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Atrophies (dégénérescences) cérébelleuses tardives

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Atrophies (dégénérescences) cérébelleuses
tardives
Dr .H.ZOBIRI
C.H.U Sétif
Atrophies cérébelleuses héréditaires
• Les atrophies cérébelleuses héréditaires, aussi dénommées ataxies
héréditaires, constituent un groupe hétérogène de pathologies
neurodégénératives ayant pour dénominateur commun une ataxie plus
souvent dans un contexte familial.,
• .Les progrès de la génétique moléculaire ont bouleversé les descriptions
classiques cliniques, métaboliques et anatomopathologiques et ont permis
d’affiner des classifications, jusque-là partiellement satisfaisantes.
• Les classifications actuelles s’appuient sur la classification largement utilisée
de Harding , basée sur la clinique et le mode de transmission. Elle a pu être
actualisée par les découvertes génétiques récentes.
• -Les atrophies cérébelleuses autosomiques récessives (ACAR)
-les atrophies cérébelleuses autosomiques dominantes (ACAD)
ATROPHIES CÉRÉBELLEUSES AUTOSOMIQUES
RÉCESSIVES
• -Une ataxie intermittente ou progressive, associée ou non à une atrophie
cérébelleuse, se rencontre comme un aspect du phénotype clinique
polymorphe de nombreuses maladies métaboliques de transmission
autosomique récessive (AR). L’ataxie cérébelleuse apparaît comme un
signe prédominant dans plusieurs maladies AR dont la cause génétique a
été identifiée plus récemment, comme par exemple dans la maladie de
Friedreich (FRDA).
-L’âge de début de ces ACAR est habituellement précoce,dans l’enfance,
mais peut varier, dans de larges proportions, tout comme la sévérité de
l’atteinte. Ceci rend souvent l’analyse moléculaire obligatoire pour affirmer le
diagnostic. En comparant le tableau clinique de ces maladies avec celui de
la FRDA, il est possible de séparer deux sous-groupes d’ACAR : celles
ayant un phénotype comparable à la FRDA et celles qui en diffèrent
cliniquement.
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ACAR de type « Friedreich »
Maladie de Friedreich
Ataxie par déficit en vitamine E
Ataxie cérébelleuse à début précoce et réflexes conservés(EOCA)
Abêtalipoprotéinémie
Déficits en hexosaminidase A (maladie de Tay-Sachs)
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ACAR de type « non Friedreich »
Ataxie-télangiectasie
Ataxie spinocérébelleuse infantile (IOSCA)
Ataxie spastique de Charlevoix-Saguenay
Syndrome de Marinesco-Sjögren
• Maladie de Friedreich
• C’est la forme la plus fréquente d’atrophie cérébelleuse, avec
uneprévalence de 1/50 000. ·
Clinique:
• L’âge de début est habituellement précoce, en moyenne entre 8 et 15 ans,
Des formes plus tardives de la maladie peuvent se rencontrer avec un début
après 30 ans .
Les troubles de la marche constituent le plus fréquemment les premiers
symptômes de la maladie, mais plus rarement, une scoliose, une dysarthrie
ou bien encore une cardiopathie, peuvent initier l’affection .
• La progression est lente, avec occasionnellement des phases stationnaires,
mais une évolution rapide en un seul tenant peut parfois se rencontrer. La
précocité des premiers signes semble être corrélée avec une évolutivité plus
sévère de la maladie . La majorité des patients est confinée au fauteuil
roulant après 10-15 ans d’évolution, et l’âge moyen de décès est de 35-50
ans .
• Principaux signes cliniques
Troubles de la statique et de la marche
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Ils sont dus à la conjonction du syndrome radiculocordonal postérieur et du
syndrome cérébelleux.La démarche est ataxique.Elle a été décrite par Charcot
comme tabétocérébelleuse. En effet, comme les cérébelleux, ces sujets marchent
lentement, élargissant le polygone de sustentation, les bras écartés en balancier
avec des embardées latérales ; mais comme les tabétiques, ils lancent trop vivement
le membre inférieur à chaque pas et le pied retombe sur le talon. De plus, les pieds
creux et le déficit de la force musculaire, souvent notés dans les formes évoluées,
viennent encore aggraver les difficultés de la marche.
•
La station debout est difficile, malgré l'élargissement du polygone de sustentation et
l'écartement des bras.On observe de grandes oscillations antéropostérieures et
latérales du tronc avec, à ce moment, une danse des tendons au niveau du cou-depied. Ces troubles s'exagèrent à l'occlusion des yeux sans tendance systématisée à
la chute, réalisant un véritable signe de Romberg.
•
Lors de la station assise, on observe des oscillations irrégulières de la tête et du
tronc.
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Incoordination motrice Elle est évidente lors de l'étude des mouvements
segmentaires des membres supérieurs et inférieurs par les épreuves du doigt sur le
nez et du talon sur le genou. Elle se manifeste par : dysmétrie, asynergie et
adiadococinésie. Cependant, ici aussi le syndrome radiculocordonal vient interférer
et l'incoordination motrice s'aggrave nettement lors de l'occlusion des yeux, un
trouble dans la direction intentionnelle des mouvements venant se surajouter aux
perturbations précédentes.
ParoleLa parole est troublée dans presque tous les cas. Elle est lente, maladroite,
bredouillée, d'un débit inégal avec survenue de brèves interruptions avant les mots
difficiles. Les phrases se terminent parfois par des éclats de voix explosifs. Ces
modifications de la parole qui devient difficilement compréhensible
Force musculaire segmentaire Elle est longtemps conservée. Cependant, un
déficit moteur est de règle dans les stades évolués. Il affecte essentiellement les
membres inférieurs et prédomine dans les muscles raccourcisseurs comme dans les
atteintes du faisceau corticospinal. Il peut s'agir d'une simple fatigabilité,
Etude des réflexes Les réflexes ostéotendineux sont abolis dans la grande majorité
des cas, en raison de l'interruption de l'arc réflexe dans sa portion afférente, qui est
consécutive à la dégénérescence cordonale postérieure.
. Les réflexes achilléens sont les premiers abolis, puis les rotuliens et enfin les
réflexes des membres supérieurs.
Le réflexe cutané plantaire se fait en extension dans la plupart des cas,C'est
habituellement la seule manifestation du syndrome pyramidal dont les autres
éléments sont décapités par la dégénérescence radiculocordonale postérieure.
Hypotonie Elle est de règle avec hyperextensibilité et augmentation de la passivité.
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Signes sensitifs
Les troubles sensitifs subjectifs sont rares. Des crampes musculaires douloureuses
et des paresthésies sont possibles ; la survenue de douleurs fulgurantes est
exceptionnelle.
Les troubles sensitifs objectifs sont dominés par l'atteinte de la sensibilité profonde
qui est fortement diminuée, voire abolie. Ils prédominent à la partie distale des
membres inférieurs, atteignant plus tardivement la partie distale des membres
supérieurs. Ce déficit concerne le sens de position des orteils et des doigts ainsi que
la sensibilité osseuse au diapason. Une analgésie profonde tendineuse et viscérale a
été signalée. A cette atteinte de la sensibilité profonde, s'associe un déficit de la
sensibilité tactile discriminative. Ces troubles sont à l'origine d'une difficulté à
reconnaître les objets par la palpation autrement dit d'une pseudo-astéréognosie par
anesthésie.
•
Troubles végétatifs
•
On note fréquemment une impression de froid aux extrémités avec acrocyanose et
troubles de la sudation. L'existence de troubles sphinctériens, Il s'agissait de
mictions impérieuses, plus rarement d'incontinence.
•
Troubles intellectuels
•
Dans la majorité des cas, l'intelligence est normale
• Syndrome dysmorphique
• Il est important à noter car son association à des signes spinocérébelleux
fait évoquer le diagnostic.
Pied creux
• C'est le signe le plus fréquent, existant dans 55 % [ 56 ] à 80 % des cas
environ et le plus évocateur. Il s'agit d'un pied creux varus équin avec un
tassement antéropostérieur.
Main bote
• Elle est bien moins fréquente. Elle se caractérise par une saillie dorsale du
carpe et un creusement de la paume entre les éminences thénar et
hypothénar. La première phalange est en hyperextension, les autres en
légère flexion.
Cyphoscoliose
• Elle s'observe dans 60 à 80 % des cas et paraît secondaire à l'atteinte
neurologique. Elle est plus fréquente lorsque la maladie a débuté
précocement, s'accentuant souvent rapidement durant les périodes de
croissance. Elle débute par une scoliose dorsale notée lors de l'examen
systématique du rachis, puis s'installe une cyphose qui entraîne une
déformation thoracique, et parfois une importante gêne respiratoire.
• Signes cardiaques
• Ils constituent un des éléments caractéristiques de la maladie, ils peuvent
être graves, mettant en jeu le pronostic vital. Leur fréquence est élevée :
environ un tiers des sujets ont des manifestations cliniques , 80 à 90 % des
anomalies électrocardiographiques .
•
Troubles endocriniens
• L'association d'un diabète à la maladie de Friedreich s'observe dans 10 % à
20 % des cas .
• · Examens utiles
• – Électrophysiologie.
• Les anomalies électrophysiologiques traduisent
àl’électromyogramme(EMG) une neuropathie axonale avec
atteinte sensitive prédominante et perte importante des grosses
fibres myélinisées périphériques, et l’atteinte des cordons
postérieurs . Cette neuropathie axonale est quasi constante .
Imagerie cérébrale.
• Le signe d’imagerie par résonance magnétique (IRM) le plus
caractéristique correspond à une atrophie de la partie
supérieure de la moelle cervicale. Une atrophie du tronc
cérébral et/ou du cervelet et un élargissement du IVe ventricule
peuvent se rencontrer.
• · Anatomie pathologique
• Les modifications histopathologiques de la FRDA sont
essentiellement médullaires avec une dégénérescence
constante des cordons postérieurs et des faisceaux
spinocérébelleux, plus sévère dans la moelle cervicale.
• · Génétique moléculaire
• Localisé sur la partie centromérique du bras long du
chromosome9 , le gène X25 (ou frataxin), responsable
de la FRDA, Il s’agit d’un gène de petite taille codant
pour la frataxine,
•
La frataxine est localisée dans les mitochondries et sa
perte de fonction entraîne une accumulation anormale
de fer dans la matrice mitochondriale. L’accumulation
de fer dans la mitochondrie fait évoquer un rôle dans le
contrôle du transport du fer dans les mitochondries pour
la frataxine
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Ataxie avec déficit en vitamine E
· Clinique
L’ataxie avec déficit en vitamine E (AVED) est responsable d’un tableau
clinique comparable à celui de la FRDA. L’âge de début se situe dans
l’enfance ou l’adolescence. Outre l’ataxie progressive, les symptômes
rencontrés comprennent une aréflexie, une dysarthrie,une hypoesthésie
proprioceptive, des déformations squelettiques ou encore une
myocardiopathie . L’association à une rétinite pigmentaire a également été
décrite.
· Examens utiles
La concentration plasmatique de vitamine E est effondrée, voire
indécelable, en l’absence d’autre signe biologique de malabsorption.
L’EMG révèle habituellement une neuropathie sensitive
mineure,contrairement à la FRDA où elle est souvent sévère. Les PES sont
en revanche très altérés, comme dans la FRDA.
· Génétique moléculaire
Après localisation sur le chromosome 8q13, la découverte de mutations
dans le gène codant pour le transporteur de l’a-tocophérol(a-TTP) a permis
d’identifier le gène responsable de l’affection .
· Traitement
Le traitement substitutif à vie (600 UI ou 5 à 10 mg/kg deux fois parjour)
permet la normalisation du déficit biologique et une amélioration du tableau
neurologique .
• Abêtalipoprotéinémie
• L’abêtalipoprotéinémie, ou maladie de Bassen-Kornzweig, se
caractérise par une absence sélective des lipoprotéines
plasmatiques contenant de l’apoB . Sa présentation clinique est
hétérogène. Un début dans l’enfance entraîne un retard de
développement, avec un syndrome de malabsorption. En
revanche, lorsque le début est plus tardif, la maladie revêt la
forme d’une FRDA incluant une ataxie,une aréflexie, une
atteinte proprioceptive et des pieds creux. Une rétinite
pigmentaire s’ajoute classiquement au tableau. Une
ophtalmoplégie, un ptosis et une myocardiopathie sont parfois
présents. Le syndrome de malabsorption se traduit
biologiquement
• par une baisse importante des taux de lipides circulants et
desvitamines liposolubles A, D, E et K. Une acanthocytose est
souvent mise en évidence dans le sang périphérique. La
maladie est causée par des mutations dans le gène MTP,
codant pour le transporteur microsomal des triglycérides . Un
traitement comprenant un régime dépourvu de graisses à
chaîne longue et une supplémentation en vitamines
liposolubles doit être prescrit.
ATROPHIES CÉRÉBELLEUSES AUTOSOMIQUES
DOMINANTES
• Les ACAD constituent un groupe très hétérogène de pathologies
affectant le cervelet et ses voies afférentes et efférentes. Les
découvertes génétiques ont permis de préciser la classification
actuellement utilisée . La prévalence des ACAD est comprise ente 5
et 10/100 000 . Les premiers signes de la maladie débutent en
moyenne vers la troisième ou la quatrième décennie mais des
formes juvéniles, ou au contraire plus tardives, sont connues.
L’évolution, qui se traduit par l’aggravation lente du syndrome
cérébelleux (touchant la marche, la parole, puis les membres
supérieurs) et par l’apparition d’autres signes neurologiques est
inéluctable sur 15 à 20 ans, avant le décès.
Atrophies cérébelleuses acquises
• Syndromes toxiques
-Alcoolisme chronique
-Médicaments (phénytoïne, lithium, cytarabine)
Toxiques industriels et environnementaux (mercure,
toluène, plomb,
monoxyde de carbone, bromure, thallium
.Syndromes carentiels :
Vitamines E,Vitamine B1,Vitamine B9,Vitamine B12
• Affections inflammatoires: Maladie coeliaque,Maladie de
Behçet Lupus érythémateux disséminé,Maladie de
Wegener
.Affections paranéoplasiques
• Atteintes infectieuses et postinfectieuses par des agents conventionnels:
Infections virales,Infections bactériennes,Infections parasitaires
• Atteintes infectieuses par des agents non conventionnels : la de maladies
de Creutzfeldt-Jakob
• Autres causes secondaires :
Hypothyroïdie
• Hyperthermies malignes
• Dégénérescence hépatocérébrale
• Autres causes primitives :Démences de type Alzheimer et syndrome de
Down et le Vieillissement
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