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Les diagnostics territoriaux partagés
comme levier du changement
Définitions et méthodologie
Jean-Yves Barreyre
Décembre 2014
Diagnostic territorial partagé - JYB –
CEDIAS – ANCREAI- 2014
1
NOTA BENE
• Les propositions qui suivent sont issues de
• Résultats de recherches nationales appliquées
• De notre expertise scientifique des enquêtes nationales et
des systèmes d’information actuels
• D’une analyse croisée des textes législatifs et des rapports
officiels 2000-2014
• D’expérimentations de terrain sur l’ensemble du territoire
français
• L’auteur soumet ces approches à discussions
• Il ne prend pas partie, ne défend aucun intérêt
particulier dans le champ sanitaire, social ou
médico-social
Diagnostic territorial partagé - JYB –
CEDIAS – ANCREAI 2014
2
LES QUATRE PRINCIPES DES LOIS 2000
 1° -L’objet des politiques sociales et sanitaires est la situation de
vulnérabilité qui se caractérise par les faibles ressources des
personnes pour faire face aux dangers et exigences de leurs
environnements de vie.
 2°- L’objet des organisations sanitaires et médico-sociales est la
prise en compte des droits et de la parole des usagers. C’est déjà,
dans toutes les politiques de 2002 à 2009, considérer la personne
comme une ressource.
 3°- L’objet des praticiens est le parcours de vie (et/ou) le parcours
de soins de la personne)
 4°- L’objet de leur coordination, c’est la stratégie globale et
partagée, appelée dans les différentes lois « Plan personnalisé » (de
compensation, d’aides, de l’enfant, de soins).
  Passer d’un paradigme mécanique des « secteurs d’intervention
à un paradigme organique de l’action publique
Diagnostic territorial partagé - JYB CREAI - 2013
3
La révolution (législative) « douce »
•
•
•
•
….sans révolution organisationnelle
Une organisation sous le régime de la loi de 1975
Un amas de textes et une perte de sens
les politiques sanitaires et sociales se construisent aujourd’hui à
partir de la compréhension personnalisée et partagée des
situations de vulnérabilité, que celle-ci soit due à l’âge, aux
problèmes de santé, aux conditions de vie, aux difficultés
sociales, aux carences financières et/ou aux carences éducatives.
• Des situations « indisciplinables »
• Depuis deux textes à l’appui :
• Vachey L. Jeannet A. Rapport IGF.IGAS Etablissements et services pour
personnes handicapées : offres et besoins, modalités de Financement, Nov.
2012, Doc. Française
• HCAAM : Avenir de l’assurance maladie : les options de l’HCAAM, 22 mars 2012
(vote unanimité)
Diagnostic territorial partagé - JYB CREAI - 2013
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Une opportunité calendaire
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2017 : deuxième génération des PRS
2015-2017 : travaux pour une nouvelle tarification
2017 : Nouvelle territorialisation
2015 : mise en œuvre du rapport Piveteau (Mme
Desaule)
2015 : Mission Laforcade sur la Santé mentale
2015-2017 : CNSA : 10 Millions par an sur Systèmes
d’information
2015 : Programme commun des agences
nationales ?
2015 : Nouvelle loi sur la santé publique et mise en
place des services territoriaux de santé
Diagnostic territorial partagé - JYB CREAI - 2013
2017 : Election présidentielle….
5
Proposition de méthode
• Partir des diagnostics territoriaux partagés,
communs aux schémas territoriaux et à la
programmation
• Mettre en place les expérimentations proposés par
l’HCAAM, le rapport Piveteau, le rapport Vachey
• Se center sur les populations vulnérables aux
besoins et attentes transversaux
• Définir avec les terrains les « objets de coopération
vertueux »
• Articuler les différents chantiers
• L’inconnu à ce jour : la nécessité d’un cap et d’une
impulsion politique
Diagnostic territorial partagé - JYB 6
CREAI - 2013
SOMMAIRE
• Ce topo est présenté en spécifiant à chaque fois :
• ce qui est possible maintenant,
• ce qui souhaitable de mettre en œuvre
• ce qui serait faisable avec des évolutions législatives ou
réglementaires
• Il est présenté en trois parties :
• les définitions nécessaires à la compréhension de la
démarche
• les principes d’action
• Un exemple de DTP : la DECT Autisme en Ile de France
(ARS/CREAI/CRAIF)
•
Diagnostic territorial partagé - JYB –
CEDIAS – ANCREAI- 2014
7
1°- Définitions
Nécessaires pour comprendre la démarche
Diagnostic territorial partagé - JYB –
CEDIAS – ANCREAI- 2014
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Définitions :
La démarche, la vulnérabilité, les situations
• La démarche de diagnostic territorial partagé vise, sur un territoire
d’intervention sanitaire et sociale donné, à construire une perspective
réciproque (A. Schutz, 1945), entre des acteurs issus de secteurs
d’action, d’institutions et de corpus différents, pour appréhender les
situations de vulnérabilité du territoire commun à tous.
• La vulnérabilité se comprend, dans une société donnée, par
l’insuffisance des ressources nécessaires (personnelles et
environnementales) d’ un membre pour accéder aux droits
fondamentaux et aux différents domaines de vie participant au bien
être social, et l’incapacité de son pouvoir d’agir sur ses chaînes
d’interdépendance (Elias)).
• Une situation de vulnérabilité se comprend par la prise en compte des
ressources et des potentialités d’une personne, de l’abondance ou de la
pénurie des ressources environnementales et de la réactivité des
personnes et des dispositifs publics à anticiper ou compenser les pertes
plus ou moins brutales de ressources personnelles et/ou
environnementales.
•
Diagnostic territorial partagé - JYB –
CEDIAS – ANCREAI- 2014
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Définitions :
Les situations de vulnérabilité
Personne
Environnements
Capacités, potentialités
et
scenarii de vie
Echelle des
ressources
et de ses
épuisements
Action
publique
Réactivité :
Ajustement des
ressources
compensatoires
Diagnostic territorial partagé - JYB –
CEDIAS – ANCREAI- 2014
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Définitions :
La DECT, les champs d’application, l’approche populationnelle
• Le DTP s’inscrit dans une Démarche d’Evaluation et de
Concertation Territoriale (DECT, Barreyre, 2013) et précède les
différents schémas, plans ou dispositifs d’organisation sanitaire et
médico-sociale du territoire concerné.
• Les champs actuels d’expérimentation concernent
•
•
•
•
les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer et MA (MAIA),
les jeunes à difficultés multiples (ANCREAI/UNIFAF),
les populations en situation de précarité et/ou pauvreté (FNARS)
les personnes en situation de handicap psychique et la santé mentale (ANAP,
retours d’expérience),
• les personnes avec autisme (DECT Autisme, 3ème Plan)
• Le DTP privilégie une approche populationnelle à une approche
sectorielle. Il convient d’éviter les « DTP à tout bout de champ » : DTP sur
l’accès aux soins, DTP et psychiatrie, etc.
Diagnostic territorial partagé - JYB –
CEDIAS – ANCREAI- 2014
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2°- Les trois principes d’action
Pour mettre en œuvre des dispositifs intégrés
Diagnostic territorial partagé - JYB –
CEDIAS – ANCREAI- 2014
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1°- Connaître les besoins des populations
• Une nouvelle économie de la donnée populationnelle :
un système d’information intégré (prospective à moyen terme) :
• une approche partagée du bien-être social (OMS, famille des
classifications : CIM/CIF)
• une approche développementale prenant en compte les
étapes et le parcours de vie
• une architecture ascendante des données :
• Renverser le « Top-down » actuel en « Bottom-up »
• Irriguer l’information pour un traitement plus rapide et une
accessibilité à tous ( « arriver au bon endroit, au bon moment »)
• Intégrer la collecte d’information dans le quotidien des pratiques
professionnelles et administratives
• Comment faire ?
Diagnostic territorial partagé - JYB –
CEDIAS – ANCREAI- 2014
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1°- Connaître les besoins des populations:
Une architecture ascendante
• Un même dossier personnel partagé des structures d’accueil
et d’accompagnement sanitaire et médico-social
• (voir Dossier médical partagé future loi santé publique ; programme
commun des agences : CNSA/ANAP/ASIP/ANESM).
• Approche civique versus approche clinique
•  Une intégration des enquêtes nationales au dossier
partagé : ES/EHPA/RIMP
• (pour l’heure on peut traiter les données ES et EHPA au niveau régional et
départemental et les données RIM et RIMP en fonction des réponses par
les établissements de santé par territoire
• Remontées annuelles vers MDPH, ARS et DREES et donc enquêtes
annualisées (et non tous les 4 ans comme ES)
• Support PDF inscriptible (ES 2014) ou extraction automatisée depuis les
dossiers personnels agrégés et transmission annuelle sécurisée
• Inscrire les données personnelles agrégées au cœur d’un
SIPaPV. Actuellement difficultés à recueillir les données du SIPaPH
Diagnostic territorial partagé - JYB –
CEDIAS – ANCREAI- 2014
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2°- Connaître les ressources du territoire
• Une connaissance actualisée des ressources du
territoire : une logique de services rendus
• un co-opérabilité des annuaires, publics, et numériques :
• Objectif : éviter la multiplication actuelle des annuaires sans base
commune :
• remplissage conventionnel, chaque année en amont de
l’allocation des ressources, d’une fiche « structure » ou « dispositif »
(FINESS et ES) présentant les services rendus, les moyens matériels et
humains et les adéquations aux RBP, accessible en ligne par tous ;
• une analyse régulière er anonymisée, par territoire, des évaluations
externes ;
• une évaluation territoriale des ressources par type de vulnérabilité
et par moments du parcours de vie
Diagnostic territorial partagé - JYB –
CEDIAS – ANCREAI- 2014
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3°- S’appuyer sur la triple expertise
• Le DTP s’appuie sur une triple expertise : cf. recherches
appliquées financées par la CNSA sur les populations transverses) :
• Celle des personnes en situation de vulnérabilité (expertise
expérientielle) ;
• Celle des aidants familiaux (expertise domestique)
• Celle des experts institués (professionnels des différents
secteurs et des chercheurs)
• Ces 3 expertises sont toutes légitimes et non
hiérarchisées
• Parce que les points de vue des acteurs déterminent leurs
stratégies d’action
• elles sont en « tension constructive »
• L’alliance ne se décrète pas
Diagnostic territorial partagé - JYB –
CEDIAS – ANCREAI- 2014
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Des principes d’action
vers des dispositifs intégrés
• Concevoir les DTP à partir des parcours de vie et non par
secteurs d’intervention
• Construire par territoire des tables de concertation
stratégique et tactique (expérience MAIA)
• Aller vers des appels à projets transversaux
• Construire avec les acteurs une nouvelle coopération
• Adjoindre à celle ci des analyses médico-économiques
(peut être dans la feuille de route de Mme Desaule à la prochaine CNH ?)
• Aller vers une nouvelle tarification
Diagnostic territorial partagé - JYB –
CEDIAS – ANCREAI- 2014
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3°- Un exemple :
La DECT Autisme en Ile de France
COMMANDITAIRE : ARS ILE DE FRANCE
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Plan d’action sur les 8 départements franciliens
sur 2 ans par vagues de 2
• Quatre vagues successives sur deux ans :
• Vague 1 : Yvelines et Seine et Marne
• Mars /Juin 2014 : 1ère phase
• Septembre / Novembre 2014 : 2ème phase
• Décembre 2014 : conférence départementale de restitution.
• Vague 2 : Essonne et Seine Saint Denis
• Septembre / Décembre 2014 : 1ère phase
• Janvier / Mars 2015 : 2ème phase
• Mai 2014 : conférence départementale de restitution.
• Vague 3 Val de Marne et Hauts de Seine
• Mars /Juin 2015 : 1ère phase
• Septembre / Novembre 2015 : 2ème phase
• Décembre 2015 : conférence départementale de restitution.
• Vague 4 Val d’Oise et Paris
• Septembre / Décembre 2015 : 1ère phase
• Janvier / Mars 2016 : 2ème phase
• Mai 2016 : conférence départementale de restitution.
19
Les conditions de réussite
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Accord et décision de l’ARS, concertation en CRSA et CTRA
Accord des DT-ARS et des Conseils généraux
Définition des échelons territoriaux pertinents
Mettre en place des Comités de Pilotage départementaux
Acceptation et suivi par les Conférences de Territoire de Santé
concernées
Accompagnement méthodologique des acteurs
Association des praticiens libéraux du territoire
Rapprochement à terme GEVA/DMP vers un dossier personnel de
santé à partir d’une évaluation partagée des situations de handicap
Structures sanitaires et médico-sociales, et collectivités territoriales
volontaires
Définition des indicateurs de « qualité et de performance » des
services rendus
À terme : Evaluation économique (coûts directs, coûts indirects, coûts
20
évités, gains, etc.)
Une synergie des ressources
• La conduite de la DECT va mobiliser :
 L’ARS : Pilote de la démarche inscrite dans le PRS et comité
régional avec EN, CG, associations, etc.)
Les compétences méthodologiques du CREAI
L’ingénierie de projet et d’animation du CRA
 Les DTARS :
- Comité départemental de pilotage
- Conférences départementales (lancement, intermédiaire,
restitution)
- Bien circonscrire les tâches des DT : tableau « qui fait quoi »
négocié et réactualisé régulièrement
21
Le plan d’action par département
9 mois
• Le pré-diagnostic (T-T+4 mois)
•
•
•
•
•
Analyse croisée des schémas de l’Etat et des CG
Traitement ES et RIMP par département, traitement données ES
Tour de piste des pilotes
Rencontres des opérateurs
Focus group aidants et personnes avec autisme
• La conférence territoriale de consensus des constats
• Regroupe les familles, les personnes, les opérateurs et les pilotes
• Les groupes thématiques partagés (T5-T8)
• Le triptyque ou la coopération
• Un thème optionnel au service de tous les départements (situations
complexes, scolarisation, avancée en âge, etc.)
• La conférence territoriale stratégique (T9)
Diagnostic territorial partagé - JYB –
CEDIAS – ANCREAI- 2014
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Le « tour de piste » des pilotes,
la rencontre avec les opérateurs
• Partir des objectifs partagés entre le 3ème Plan National
Autisme (et l’instruction du 13 février 2014), les trois schémas
du PRS (SRP, SROS, SROMS), et les SDOMS, par exemple :
•
•
•
•
•
L’évaluation partagée des besoins,
L’approche infra territoriale,
Le diagnostic et l’intervention précoce,
Le soutien et la formation des aidants,
etc.
• Selon les acteurs (DTARS, EN, CG,MDPH, Psy, ESMS), on
interroge l’application du plan ou des schémas qui les
concerne
• Mettre en regard à chaque étape l’expertise des familles et
des personnes (focus group)
Diagnostic territorial partagé - JYB – CEDIAS –
ANCREAI- 2014
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Les questions récurrentes à traiter
 le système d’information :
- Les publics :
- traitement d’ES 2010 au niveau régional et départemental ;
traitement du RIM-P ;
- Traitement actualisé des données EN
- l’inconnu des CMPP
- L’offre :
- la question des rapports d’activités protocolisés (médico-social et
psychiatrie),
- La connaissance des offres hors EMS
- les annuaires actualisés et accessibles à tous
 L’association des familles
 L’association des praticiens libéraux
La formation des acteurs
24
La conférence territoriale de consensus
• Présentation par période de vie et par problématique
• Pour chaque période : définir tous les acteurs mobilisés
• Exemple 1ère période
Première période
REPERAGE DES PREMIERS SIGNES QUE QUELQUE CHOSE NE VA PAS
les parents s’inquiètent et en parlent à leurs interlocuteurs / les professionnels présents auprès de la famille s’interrogent
PROBLEMATIQUE 1
Capacité des professionnels travaillant auprès de petits enfants à détecter les signes possiblement annonciateurs des TSA
ANALYSE
LES REPONSES
LES OBSTACLES
LES
FACILITATEURS
LES PISTES
D’AMELIORATION
Diagnostic territorial partagé - JYB –
CEDIAS – ANCREAI- 2014
25
La conférence territoriale de consensus
• Expérience 77 et 78 : un consensus partagé lorsque
les trois expertises sont requises
• La logique de parcours décrit un « autre paysage »
des besoins et des ressources : des objets communs
de travail
• Un échange de points de vue et de perspectives
entre familles et professionnels et entre
professionnels de secteurs différents
• Convoquer les familles et les associations de familles
• L’importance des innovations locales et des
réseaux existants (AURA 77, Réseau Yvelines Sud,
SCATED, UMI) Diagnostic territorial partagé - JYB –
CEDIAS – ANCREAI- 2014
26
Les groupes thématiques
• La représentation nécessaire des familles et des
professionnels des différents champs
• L’important de la méthode : problématisation de
chaque groupe ET de chaque séance
• La même logique des moments du parcours et des
services rendus
• La construction d’autres pratiques et la remise en
cause de l’organisation actuelle
• La collaboration CREAI-CRA
• La validation par séance
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Un groupe thématique : le triptyque
« Où se situe le triptyque dans le parcours de vie ? »
SAS
VEILLEUR
à accompagnt
du repérage
àressource
pour les
Médecins
à accompagnement
du processus de
maturation des parents
àressource pour les
parents et les
différent s
professionnels
REFERENT DE PARCOURS
à accompagnement du projet
à pilotage dès l’élaboration initiale du projet et tout au long du parcours
àcoordination des acteurs
PERIODE TRIPTYQUE *
entrée dans processus par
contact avec équipe médicale
de diagnostic
+ actions et interventions
simultanées :
- Evaluation diagnostic (bilans
fonctionnels et diagnostic),
- Aide à la vie familiale et
sociale, accompagnement
familles
- Interventions précoces ,
- Mise en place de
compensations
* voir schéma
spécifique triptyque
Elaboration du PPA
Repérage que quelque chose ne va pas
Processus
diagnostic
-
Evaluation globale régulière et partagée pour réajuster les réponses aux besoins de l’enfant, l’adolescent
ou l’adulte au regard du projet de vie, et mettre en place (ou adapter) les compensations nécessaires
-
Mobilisation de l’ensemble des ressources territoriales avec priorité au milieu ordinaire et vigilance sur la
cohérence du projet personnalisé
-
Coordination et co-responsabilité des acteurs
-
Accompagnement des familles
Moments de transition =
Risque de ruptures
à anticiper
à évaluer la situation globalement
à coordonner les réponses
28
Le triptyque : repérage et rôle des acteurs pour
chaque « moment de vie »
LES ACTEURS TRIPTYQUE
1- LE REPERAGE QUE QUELQUE CHOSE NE VA PAS
Rôle
Parents
Médecins ville
PMI
Responsabilité de
l’éducation et la
protection de l’enfant
Coordination de
l’ensemble des soins
reçus par son patient,
oriente si nécessaire
vers un médecin
spécialiste ou un
service hospitalier,
centralise les
informations
Consultations et
actions de prévention
pour enfants de
moins de 6 ans,
agrément, formation,
surveillance et
contrôle des
assistantes
maternelles ainsi que
des établissements et
services d’accueil
des enfants de moins
de 6 ans.
Lieux accueil
petite enfance
Lieu d’accueil
collectif
pour enfants d’âge
préscolaire,
socialisation et
développement de
l’enfant.
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CEDIAS – ANCREAI- 2014
Ecole
maternelle
Lieu d’accueil
collectif
Apprentissage
cognitif et
communicationnel,
socialisation
29
Le processus diagnostic : qui fait quoi, comment,
avec quelles coopérations professionnelles ?
DU DIAGNOSTIC
Parents
Rôle
CDEA
CRAIF
CMP
Diagnostic et
évaluation
fonctionnelle –
situations
complexes et âge
très précoce (<2
ans)
Expertise pour les
autres
professionnels
Elaboration du
projet personnalisé
d’accompagnement
avec les parents,
information et
accompagnement
des familles
Appui à la
réalisation de
bilans et
d’évaluations
approfondies
(Orientation des
demandes de
bilan vers les
centres de
diagnostic et
mise en place
des critères
d’évaluation de
l’autisme
communs à tous
les centres de
diagnostic
franciliens)
Diagnostic et
évaluation
fonctionnelle –
situations
simples
En lien avec
CDEA
CAMSP
Dépistage,
diagnostic et
évaluation
fonctionnelle –
situations
simples
En lien avec
CDEA
CMPP
Diagnostic et
évaluation
fonctionnelle –
situations
simples
En lien avec
CDEA
Diagnostic territorial partagé - JYB –
CEDIAS – ANCREAI- 2014
Professionnels
en libéral
Diagnostic et
évaluation
fonctionnelle –
situations
simples
En lien avec
CDEA
30
Le cercle
méthodologique
vertueux
Comment le faire vivre ?
-A quelles conditions ?
-Avec quelles coopérations ?
-Avec quels engagements ?
-Quelles évaluations ?
31
DISCUSSION
• La feuille de route de la coordination
• Les tables de concertation stratégique et tactique
• Les coordinations territoriales : quelles structures d’appui ?
Cahier des charges et feuille de route.
• La stratégie : quels objets communs de travail ?
• L’accompagnement méthodologique régional : équipe
dédiée ou coordination des centres de ressources
• Les systèmes d’information
• Un question qui dépasse l’autisme : ES et RIM-P en routine,
GEVA structures,
• rapports d’activités protocolisés et remontées d’information
• Appels à,projets transversaux et tarification
• CPOM généralisés et CPOM territoriaux, GCSMS
• Financer des plates-formes et/ou des ESMS ?
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DISCUSSION
• Les innovations
• Le dossier partagé,
• La gestion engagée au quotidien des places vacantes
• les places partagées des situations dites complexes,
• la coresponsabilité,
• l’annuaire commun et l’explicitation des services rendus
• L’évaluation (secteur non lucratif et libéraux) des services
rendus
• Les liens de soutien et de formation avec les MG, les
pédiatres et les cabinets médicaux,
• les formations transversales (M-CHAT, ADOS, Denver, etc.)
• les stages croisés,
• les SESSAD pro,
• la mise en pratique du rapport Piveteau, etc ;
33
Merci pour votre attention
J.Y BARREYRE CEDIAS ANCREAI
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