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bulletin d`inscription

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CONTACTS c r i p t i o n
Inscriptions
Annie DEPIERREUX
3 rue Baudesson
51 220 COURCY
03.26.49.61.22
anniedepierreux@hotmail.com
Organisation
Eric RICOUART
6 place de la Mairie
51 220 COURCY
03.26.49.63.93
RECORDS c r i p t i o n
Hommes : 32'37s (2006)
Femmes : 38'17s (2012)
RECOMPENSES c r
ipt
Chaque participant recevra un tshirt
« respirant » de la course +
récompenses
individuelles
aux
Je
reconnais et accepte que, par le seul
vainqueurs
Parcours homologué FFA
Numéro d'enregistrement :
CHA051 - 00368/2006
fait de mon inscription, je m’engage à me
soumettre à l’ensemble des dispositions
du règlement des 10 km de COURCY
(règlement disponible sur le site
www.10kmcourcy.fr).
Signature
du
représentant légal pour les mineurs, à coté
de la signature la mention : « Je reconnais
avoir pris connaissance du règlement de
l'épreuve ».
Le :
Signature :
Mention :
BULLETIN D'INSCRIPTION
cription
Nom _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
__
Prénom _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
__
Sexe (M/F) _
Année de naissance _ _/_ _/_ _ _ _
à partir de 1999
Adresse _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
____________________
____________________
______
Code postal _ _ _ _ _
Ville _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
____________________
____
Téléphone _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
E-mail _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ @_ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ Club _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
______
Licence N° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
__
JOINDRE
Joindre copie de la
licenceVOTRE
en cours
MEDICAL
de validité pour CERTIFICAT
la saison 2014/2015
Entreprise _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
____________________
____
NOS SPONSORS
PARCOURS
Cuisines
GARNOTEL
PIZZAS–PATES–SALADES-DESSERTS
COURCY le mercredi soir
COLINART
TERRASSEMENT
Sarl
COURCY
MAÇONNERIE - MENUISERIE
DESGRIPPES
LE PATÉ
CROÛTE
CHAMPENOIS
51220 - COURCY
JMMENUISERIE
ARTISAN MENUISIER
JM. CLEMENT-COURCY
Parcours sur http://www.openrunner.com/index.php?id=774102
Retrouvez nous sur internet : www.10kmcourcy.fr
Et sur Facebook https://www.facebook.com/10kmcourcy
CAFE DE LA MAIRIE
Myriam et Christophe
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