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10_le_choc_et_son_traitement_NCassiani

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Le choc et son traitement
Par Dre Nadine Cassiani, MD, MU
Objectifs du cours
 Connaîtres les différents types de choc et
leurs présentations
 Traitement des différents chocs
Classification: Types de choc
 hypovolémique: hémorragique, non hémorragique
 Distributif






Anaphylactique
insuffisance surrénalienne / hépatique
Septique
choc spinal / neurogénique
syndrome du choc toxique
réaction vasovagale
 Obstructif
 pneumothorax sous tension
 EP massive
 Tamponnade
 Cardiogénique
 infarctus, insuffisance de la pompe
Classification:
0-15% : SV N ou tachy, refill  (>3 sec perte
de 10%)
n
15-30% : peau froide, moite,  refill, PP
pincée, TA N +/- tachy
n
30-40% : TAO, tachy >120 , RR , confus,
agité, oligurie
n
40% : alité, tachy > 140, TA sévère,
léthargique, oligurie, pâleur, obnubilé, PP pincée
ou diastolique non mesurable
n
Examen physique
 temp :
o hypo (hypométabolisme ou environnemental) ou
hyperthermie
 RC :
o RC : sensibilité de 30-60%, donc pas fiable comme
signe précoce d’hypovolémie
o Brady possible (hypoglycémie, Bbloq)
o Tachycardie souvent absente ds choc hypovolémique
(hémorragique)
 TA s :  au début puis chute; ASO pê normotendu
avant d’être hypotendu
 TAd : corrélation avec VC artériolaire;  au début
puis chute avec décompensation
Examen physique (suite)
 Pulse pressure :
o TA s – Ta d
o  avant la chute de la systolique
o + pincé, moins bon
 TAM
 Index de choc :
o RC / TA s
o Normal 0,5-0,7
o Si > 1 = mauvais Px
Examen physique (suite)
 SNC
o Délirium, confusion, coma
o Agitation
o Pt HTA pê Sxic avec TA N
 Peau :
o refill capillaire surtout fiable chez les enfants (> 2sec) ;
pas fiable chez adulte pour déterminer qui a besoin de
volume
o pâle, froide, cyanosé, moite,  refill
Examen physique (suite)
 CV :
o DVJ ou plates, tachy, arythmie, B3, OAP
 Respiratoire
o RR, bronchospasme
 Organes splanchniques
o hypoperfusion régionale : iléus, saignement GI,
pancréatite, cholécystite acalculeuse, ischémie
mésentérique
 Rénal :
o Oligurie, polyurie paradoxal ds sepsis
 Métabolique :
 Alcalose respiratoire puis acidose métabolique,
hyper/hypoglycémie, hyperK
Buts du Tx du choc :
 maximiser l’oxygénation tissulaire
 améliorer la fonction
hémodynamique
 corriger anomalies métaboliques
 traiter la cause sous-jacente
CAT générale: AIRWAY
 IET (4 P) prn (choc,  état C/S, pas AA en voie de
rupturer)
 Attention au choix d’agent car peut aggraver choc
(OK: Étomidate, Kétamine, Fentanyl)
 Pression positive  output cardiaque en 
précharge
 Bolus pré-intubation
BREATHING :
 O2 à 100 %
 Muscles respiratoires consomment ++ O2 -> ac lactique --> IET pr  travail resp
 Guide : gaz
 Saturométrie
CIRCULATION :
·
·
·
·
·
Scope
Soluté :
2 jelco #14 à #18 même si possible avec
pression
macrogouttes
1 litre flush sous pression
règle du 3 :1
attention à l’hypothermie et à la dilution des
facteurs de coagulation
si < 36 --> trouble de coagulation
type de solutés:
NS (1 L = 250cc), LR (1 L = 250cc), D5% (1 L = 80
cc)
efficace, moins cher que colloïdes
attention au Cl ds le NS 0,9%
expanseur de volume:
Ø
albumine : grands brûlés, - possible
Ø
Pentaspan: 250 cc pas avantage (trauma, brûlure, post op)
réaction anaphylactique et coagulopathie
amylasémie x 24h
si > 1L/24h de Pentaspan --> risque de
coagulopathie
Types de soluté
Sang (O neg VS O)
Salin hypertonique :3-7,5%
- appel d’eau ;  cpmt IV
- + dextran (TCC / glascow  hypotendu)
- pré-hospitalier où petit volume = très efficace
- Anecdotique
- pas amélioration survie chez pt hypoTA
traumatisé
- Tredelenburg JAMAIS /Gravide
complications de réanimation
liquidienne trop agressive :







ARDS
Shifts E+
Coagulopathie
Hypothermie
Chute hématocrite
 PIC
hypoK
Dopa:400mg (2 amp 200mg) ds 250 cc D5 à 10 cc/h
 dose dopa: < 3-5 cc/h soit < 2 ug/kg/ min
 dose beta: 5-10 ug / kg / min (effet inotrope-
contractilité myocarde)
 dose alpha-beta: 10-20 ug / kg / min
 dose alpha pur: > 20 (vasopresseur puissant)
attention: hypovolémie et fonction rénale,
chronotrope très efficace, favorise arythmies
 indic :
 choc cardiogénique
 choc hypovolémique ou septique réfractaire à réplétion
volémique adéquate
 ICC sévère réfractaire au Tx
Lévophed: (NA / NE)8 mg ds 250 cc D5% à 4 cc/h
 Accès central préféré
 si infiltration du soluté: phentolamine 5mg ds
seringue de 15cc ; injecter 10 cc en s/c pou
renverser effet alpha (risque de nécrose)
 indic:




choc septique chaud
choc neurogénique
Tx choc réfractaire au volume et aux autres amines
HypoTA ds intox tricyclique (après volume et bic)
 CI :
 Choc hypovolémique
 Allergie sulfites
Dose : 1 amp (1 amp = 4 mg) ds 250 cc D5% débuté à
4 cc/h (moy 7-15cc/h), viser TA 80-100
Néosynéphrine:
 1 amp (10mg/cc) ds 100 cc NS = 100 ug/cc
 10 mg /cc (fiole)  diluer ds 10 cc NS -->
garder 1cc et le rediluer ds 9 cc NS
 augmente la pression transitoirement
 VC ++
Dobutamine : 250 mg ds 250 cc NS à 10 cc/h
 indic :
 IM cœur droit
 IC / OAP
 seulement compatible avec dopa
 Recette
 250 mg (1 fiole) ds 250 cc NS / D5 à 10 cc/h ;
titrer (max :80 cc/h) si 70kg
Epinéphrine :
 indic :
o choc anaphylactique
 dose : 0.5 ml (1 :1000) IM q 10-15 min
(enfant : 0.01 cc / kg (1 :1000) IM q 20
min
 attention : CI pour les autres chocs
Vasopressine :
 40 un ds 100 cc NS à 6 cc/h
 si choc septique sous amines
ABCDE
DISABILITY
 tremblement, anxiété, peur, douleur -->
hyperadrénergique -->  consommation O2
 CAT : réchauffer, analgésie, relaxation musculaire
(sauf si AAA), agents paralytiques prn
EXPOSURE / ENVIRONNEMENT :
·
température --> réchauffer
·
gluco
·
hémorragie externe --> compression, élévation,
bolus
Autres :
·
·
·
·
·
·
·
·
·
sonde (I/E)
scope
levine si intubé
auto-transfuseur
traction si Fx os long
Chx PRN
Solucortef 100 mg IV q 8h
bicarbonates :
pas de bic si pH <7
Bilan
 FSC ECG RXP
SaO2
gaz
 E+ urée glyc créat
 Coag bilan hépatique (+/- fibrinogène, PDF,
ddim)
 Code 50 , cross match, culot en réserve
 Icone
 Lactates
Cas clinique
Homme de 75 ans
RC :  état conscience
HMA : dlr abdo aigüe, dlr lombaire G la veille, 
état C/S, diaphorèse
E/P :
·
AB OK
·
C: diaphorèse, RC 86/min, rég, sinusal, TA
60/50, pouls fem +, masse pulsatile G, ECG pas
ischémie
·
D :  état c/s
Cas clinique
CAT :
·
O2 100% IET ventilé
·
3 solutés NS IV 1 litre rapidement
·
2 culots Onég
·
Chx vasc + Sop
·
TA 68/50 --> 3e culot --> 82/50
Choc hémorragique :
causes: trauma, dissection anévrisme, hémorragie
digestive, rupture grossesse ectopique ou KO,
saignement vaginal important, hémorragie
rétropéritonéale, Fx fémur
clinique:
 tachycardie réflexe / compensatoire en présence
hypovolémie pour maintenir pression de perfusion
 brady = signe préterminal, choc irréversible,
hypoxie myocardique, ACR imminent
 hypovolémie importante peut aussi survenir en
l’absence de tachycardie
Choc hémorragique
n
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Tx:
contrôle de l’hémorragie
réplétion volémique
transfusion PRN
maintien de l’apport en O2 (O2, sang, IET)
attention aux troubles de coagulation (si <36
degrés C)
Tredelenburg :
Pas de bénéfices hémodynamiques
Peut être détrimental
Peut  brady, PIC,  PPC
Choc cardiogénique:
causes:
·
trauma myocardique
IM
·
·
·
·
·
·
·
CMP terminale
Myocardite
Arythmie
Dysfonction 2r à toxine, Rx
RM, SA, SM
EP massive
tamponnade
Dissection aortique
Choc cardiogénique
n
·
·
clinique:
Histoire : MCAS, diabétique, IC, IRC
hypoTA < 90 ou chute de 80 mmHg ou pulse
pressure < 20 mmHg
n
Bilan :
 ECG
 RXP
 Bilan cardiaque + tropo, Lactate
 Gaz
 ETT (écho)
Choc cardiogéniqueTx:
·
·
·
·
·
Ø
·
·
·
· thrombolyse vs angioplastie
O2 haut débit (non rebreather mask)
IV, Scope
intuber prn
Tx hypoTA petits bolus de 150-200cc de NS
débuter vasopresseurs si TA ne répond pas
aux bolus
dopamine +/-, dobutamine ,lévo (NA) si
TA<60
ASA ; Nitrates et morphine avec prudence
Bbloq sauf si RC < 50 et TAs < 90
ballon intra-aortique
SOP si rupture du VG (septum)
Choc septique:causes:
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
distribution du volume ds circ périph dilatée
facteurs prédisposants
hospitalisation
extrêmes d’âge
grands brûlés
chirurgie abdominale
instrumentation GU infx urinaire = site le + fréquent
diabète
néoplasie maligne
splénectomisé
cirrhotique
chimiothérapié
usage chronique de corticostéroïdes
Choc septique - clinique:
n pulse pressure large, hypo-hyperthermie,
tachypnée, tachycardie, altération état de c/s
· phase précoce:
Ø
chaud, flush, hyperdynamique, débit cardiaque
Ø
Ø
Ø
Ø
·
Ø
Ø
N ou élevé
agitation ou confusion
température élevée ou basse
hyperventilation
bien perfusé, pouls périphériques bien
frappés / bondissants
phase tardive:
confus, oligurie, hypoTA, VCP
DIC, ecchymose ou saignement franc,livedo
Choc septique :labo
 FSC ( plq avec  EG = signes précoces
d’un sepsis)
 Gaz :
 alcalose respiratoire initiale PCO2 <32 puis
acidose métabolique bic < 20







coag ( plq, CIVD)
HC x 2
nég ds 30-60% cas
Bilan hépatique
glycémie
A/C urines
Autres cultures selon clinique
Lactates : inutile en aigu ; indice
prognostic, si > 4 mauvais Px
Choc septique Tx:
n
·
Ø
Ø
Ø
·
·
Choc non renversé avec volume
support cardio-respiratoire
O2 pour sat > 90% +/- IET
soluté IV / cristalloïdes d’abord/ scope
puis vasopresseurs + TVC ou swan
dopamine (inotrope)
ensuite + ou seule : norépinéphrine Lévo
surtout si tachycardie ou tachyartyhmie
·
néosynéphrine (ajouter ou substituer pour
dopa)
·
vasopressine
Choc neurogénique:
n
·
n
·
·
·
·
·
causes:
trauma m.épinière ou tronc cérébral, anesthésie
clinique:
peau chaude, sèche, flushed
hypoTA, RC N ou bradycarde, pulse pressure
large, hypothermie
rétention urinaire et iléus paralytique
paralysie diaphragme
atteinte état de C/S
Choc neurogéniqueTx:
n
·
·
·
Collet cervical
Couverture chaude
solutés IV réchauffés
méthylprednisolone 30 mg /kg sur 15 min ds
1ère hre puis 5,4 mg/kg/h x 23 h
·
atropine : ds cas sévère
·
PM si bloc
·
vasopresseurs:
Ø
Tintin : dopa ou dobu
Ø
épinéphrine 5 mg iv rép ou
Ø
phényléphrine 10 mg ds 250 cc iv et titrer selon
TA à 100-180 ug/ min (qd corrigée, dim à 40-60
ug / min) ou 0,1-0,5mg IV rép q 10-15 min
Cas clinique
Homme de 18 ans
RC : difficulté respiratoire sévère et perte de
conscience
HMA : s’est effondré sur glace au hockey 30 min >
avoir mangé
E/P :
 A B : pas de bruit d’obstruction haute, cyanosé,
MV, RR 32/min, sat 84%
 C : TA 80/50 RC 110/min
 D : réagit à la dlr,  état de C/S
E : rash généralisé
Choc anaphylactique
Clinique :
 cutanée : urticaire, angioedème
 cardioresp : bronchospasme, rhinorrhée, TA,
dyspnée, oppression thoracique
 neuro : perte de C/S, lipothymie
 GI: dlr abdo, No, Vo, diarrhée
 ORL: dysphagie, raucité voix, sialorrhée
 Psy : appeuré, anxieux
Causes :
multiples (Rx, insectes, aliments)
Choc anaphylactique Tx :
 IET PRN / O2
 Epi
  AMPc ds mastocytes et basophile donc stabilise les
membranes et cesse relâche d’histamine
 effet alpha (VC artériolaire -->  R vasc périph et 
TA)
 effet Beta : bronchodilatation
 doses : 1 :1000 0,3-0,5cc IM (+ vite que s/c) ou
0,01mg/kg IM
 si choc : 1 :10 000 0,5-1cc IV bolus lent
 perfusion : 1 :1000 1 cc ds 250cc D5% (= 4 ug/ml)
débuter à 15 cc/h max 60 cc/h
o CI : tachy arythmie ventriculaire
o Relatives : MCAS, HTA, pt AG, grossesse, Bbloq
Tx suite






Bolus NS (pas colloïde car  relâche histamine)
Ventolin / Vapo en néb PRN /Héliox
Solumédrol 1-2 mg/kg IV q 6h
Zantac 50 mg IV q 8 h
Benadryl 50-100 mg IV q 4h (0,5-1 mg/kg IV)
Glucagon 1-2mg IV/IM q 5min (infusion 1-5 mg/h
o Si résistance à l’épi, Bbloq, CI épi
Tx suite
 Limiter absorption :
o
o
o
o
Glace locale
Tourniquet
Enlever le dart
Pas de CBA, pas de lavage gastrique
 Observation x 8-10 h
 Allergiste PRN
 PFC si angioedème héréditaire ou concentré
d’inhibiteur de C1 estérase
Questions
 Vos commentaires
 Votre signature pour les présences
 Merci de votre réveil matinal
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