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Cas clinique douleur 2015

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• Madame JEANNE, 85 ans, est résidente de l'EHPAD
depuis trois mois, après le décès de son époux. Elle
bénéficie de l’intervention de l'infirmière tous les jours
pour le pansement de ses plaies variqueuses et la
vérification de la prise du traitement.
• Antécédents médicaux : zona thoracique postérieur droit
il y a 3 mois, arthrose évoluée de la hanche et du genou
gauches, ulcères veineux de la jambe droite, oublis
fréquents
• Antécédents chirurgicaux : PTH droite
• Son traitement d'entrée en EHPAD : un patch de
Fentanyl à 25 µg/h / 72 h, Paracétamol 1 g x 4, un
hypnotique le soir.
• Que pensez-vous du choix des antalgiques? De la voie
d’administration ? Quelle alternative ?
Conduite à tenir
• Diagnostic clinique des étiologies
douloureuses
• Outils d’auto- évaluation de la douleur:
EVS, EN pour l’intensité
schéma de localisation
Ttt antalgique de l’arthrose chez la PA
Recommandations de Limoges 2010:
• pas d’AINS, sauf en infiltrations et voie
transdermique en cure courte (srtt sur
gonarthrose et doigts)
• Paracétamol en 1ère intention 3 g/j ± ttt non
médicamenteux
• si échec: opiacés per os, pallier 2 de l’OMS ou
pallier 3 avec titration. Start slow go slow
• Chirurgie
Fentanyl transdermique
• Indication: douleurs chroniques sévères
•
Ré- évaluer l’efficacité régulièrement . Peu maniable : patch ttes les 72h
• Absorption aléatoire sur une peau vieillie, modifiée en
cas de fièvre
• Tenir compte des délais d’action et de rémanence
• Surveillance des effets indésirables: ceux des opiacés
Surveillance d’un ttt opiacé
• somnolence
• Signes digestifs: nausées, vomissements,
constipation toujours
• Confusion mentale
• Rétention d’urines, hypotension
orthostatique, prurit, sueurs, myoclonies
• Sédation et dépression respiratoire=
surdosage
• Depuis 3 jours, les soignants repèrent chez Madame
JEANNE un changement de comportement, voire une
agressivité, un refus de soins (entre autre elle refuse
qu’on lui lave le dos), une perte d'appétit, une
diminution de sa communication avec un repli sur soi
et des troubles du sommeil. Avant ces changements
de comportement, selon une aide-soignante, elle
évaluait l’intensité de sa douleur de genou gauche
comme modérée par EVS. Actuellement, elle refuse
d'évaluer sa douleur, dit que "cela ne sert à rien"
"laissez-moi tranquille".
• Que se passe-t-il ?
Changement de comportement:
hypothèses
• Manifestation comportementale d’un état
douloureux
• Dépression en lien avec douleur chronique
bilan
- échelles d’auto-évaluation de la douleur
Faibles si MMS>18
- hétéro-évaluation (Doloplus: douleur
chronique, ECPA dl pendant les soins,
Algoplus: dl aiguë)
- Mini GSD
• Cette évaluation se fait de concertation à
différents moments : au moment du pansement
de ses plaies variqueuses, de la toilette, lors de
la mobilisation avec le kinésithérapeute. On
obtient une ALGOPLUS à 3/5 durant les soins,
une ECPA à 16, une DOLOPLUS à 20.
• Le médecin ajoute un opiacé à lib immédiate en
interdose avant le pansement et en si besoin.
Qu’en pensez-vous? Aurait-il fallu augmenter la
posologie du patch à 25 + 12 microg/h?
Recommandations
• Ne pas maintenir le patch de fentanyl si
douleurs non stabilisées
• Ne pas associer 2 molécules différentes
d’opiacés forts (→surdosage)
• Revenir à la forme orale pour la titration
• Pas d’indication pour le fentanyl à lib
immédiate en plus du LP car ici ce n’est
pas un accès douloureux paroxystique
(ADP)
ADP
•
•
•
•
Décrit dans dl cancéreuse
Survient sur un fond douloureux soulagé
Intensité modérée à sévère
Dose quotidienne de morphinique au
moins 60 mg/j P.O.
• Survient en qq mn sans cause
délenchante
• Durée de l’ADP brève <30 mn
Ici 2 types de douleurs nociceptives
• De fond: gonathrose, coxarthrose
• Douleurs induites
- soins douloureux :pansements d’ulcères
- mobilisation: gonathrose
Ttt: opiacés à LP + opiacés à Lib immédiate
Pls tableaux d’équivalence fentanyl / morphine
MEOPA pdt pansements (avec EMASP) ±
anesthésiques locaux
Glace sur genou/ AINS topique/lidocaïne patch/
IRS-NA/ infiltrations de corticostéroïde ou acide
hyaluronique/ Chirurgie
Relais fentanyl pour titration en
opiacé oral
• Fentanyl 12 ϻg/h= environ 60 mg
morphine= 30 mg oxycodone chez l’adulte
• Arrêt du patch, relais per os 6h-8h plus
tard avec morphinique à LI puis toutes les
4h
suite
• Au vu des antécédents de zona de Madame
JEANNE, la possibilité d'une douleur
neuropathique est évoquée
• Quel questionnaire utilisez-vous ?
• Le score au questionnaire DN4 est à 3/10 :
brûlures, démangeaisons, douleur augmentée
par le frottement. Doute sur une hypoesthésie
cutanée à l’examen sur le trajet métamérique.
• S’agit-il d’un score d’intensité ?
Questionnaire DN4
( = 10 items à cocher)
• un outil fiable, non
validé en gériatrie
• un score ≥ 4/10 permet
d’identifier
correctement les
patients avec 83%
sensibilité et 90%
spécificité
Bouhassira D et al. Pain 2005
Ttt douleur neuropathique
• Pas de consensus sur la molécule de 1ère
intention: anti-épileptiques ou anti-dépresseurs
(non tricycliques chez PA)
• Bonne efficacité du tramadol en 1ère intention
mais E.I.
• Prégabaline et Gabapentine, pour accès
paroxystiques et douleur permanente
• Si échec, bithérapie: tramadol + ATD ou
antiépileptique
Opiacés forts en dernière intention
• Essai lidocaïne transdermique si allodynie
suite
• De la pregabaline 25 mg le soir est
introduite en plus du tt opiacé per os, puis
25 mg 2 fois /j. Augmentation de posologie
jusqu’à soulagement. L’hypnotique est
supprimé.
• Quels effets indésirables doit-on
rechercher?
Effest indésirables de la
prégabaline
• Somnomence, confusion mentale,
étourdisements,constipation, insuff rénale
• Poso à adapter à la clairance de la
créatinine (Cockroft ou CDK-EPI)
suite
• Mme Jeanne se dit soulagée mais n’a plus envie de participer aux
activités proposées à l’EHPAD; son humeur est triste, elle s’isole.
• Au vu d’un possible contexte anxio-dépressif, il est décidé de
prendre contact avec sa famille et l’IDE qui la suivait à domicile. Le
médecin envisage de faire venir une psychologue.
• Quel anti-dépresseur aurait-pu être prescrit à visée antalgique et
anti-dépressive?
Antidépresseurs à visée antalgique
• Pas les imipraminiques (effet anticholinergique)
• IRS NA: Venlafaxine et Duloxetine
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