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azzouzi 18 dec 2014 atb au quotidien

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L’antibiothérapie au quotidien
A. AZZOUZI
Rabat 18 décembre 2014
Règles de bonnes pratiques: Les grands principes
 L’antibiothérapie ne s’adresse qu’aux infections bactériennes
documentées ou fortement probables
 L’antibiothérapie s’adresse à un site infectieux donné qu’il faut
s’éfforcer d’identifier car toutes les infections ne peuvent être
traitées de la même façon même à germes identiques
 L’antibiothérapie doit faire partie d’une prise en charge intégrée
 Une infection bactérienne authentique peut ne pas justifier une
antibiothérapie
Règles de bonnes pratiques: Les grands principes
 Le choix de l’antibiotique doit obéir à plusieurs critères dont le
plus important est Concordance avec les recommandations
locales, et à défaut celles des sociétés savantes
 Les prélèvements à visée bactériologique peuvent être d’un
intérêt capital voire crucial
 L’antibiothérapie doit être évaluée de façon périodique
 Monothérapie, spectre étroit et voie orale doivent être la règle
Délai d’instauration de l’antibiothérapie
 Paradoxe de la pratique quotidienne:
* traitement rapide de tout état faible sans réflexion préalable.
* retard de traitement dans les situations d’extrême urgence.
 Globalement trois cas de figure:
* Antibiothérapie immédiate ou tout au moins dans l’heure.
* Antibiothérapie retardée de quelques heures voire de quelques jours en l’absence
de signes de gravité, de terrain immunodéficitaire ,ou de grande tare susceptible
de décompensation.
* Antibiothérapie avec documentation bactériologique
obligatoire: ostéite, infection récidivante.
Durée de l’antibiothérapie
• Très courte: Antibioprophylaxi chirurgicale, Cystite, urétrite.
• Courte( 24-48H): cholécystite, appendicite, péritonite précoce, procédure en
milieu contaminé ou sale.
• Moyenne: 5-10j pour la plupart des infections
jusqu’à 15 j: méningite à pneumocoque, endocardite à streptocoque
(CMI< 0.1mg/l), infection de pancréatite, pyélonéphrite.
• Longue:
3 semaines à quelques mois. Sites difficiles d’accès: os, endocarde, prostate,
parties molles. Germes particuliers: BK, germes intracellulaires.
Données locales de la résistance bactérienne aux ATB
Benouda A. et al. Antimicrobial resistance of respiratory pathogens in North African countries. J. of chemotherapy 2010
E. coli isolé des infections urinaires communautaires
- Amoxicilline-ac. Clavulanique : 50%
- Ceftriaxone et gentamycine : 8%
- Fluoroquinones : 20%
Streptococcus pneumoniae
- Sensibilité diminuée à la pénicilline (CMI ≤ 1mg/l) : 40%
- Résistance à la pénicilline (CMI > 1mg/g) : 4.7%
- Résistance à l’amoxicilline : 3.5%
- Résistance à Cefotaxime/ceftriaxone : 1.2%
- Résistance à l’erythromycine : 20%
- Résistance à la levofloxacine : 1.2%
Données locales de la résistance bactérienne aux ATB
Benouda A. et al. Antimicrobial resistance of respiratory pathogens in North African countries. J. of chemotherapy 2010
Haemophilus influenzae
- 20% des souches sont productrices de β-lactamases
- 2.2% sont résistantes à l’amoxicilline-acide clavulanique BLNAR (résistance
intrinsèque).
- 100% sont sensibles aux cefixime, cefotaxime et levofloxacine.
Streptococcus pyogènes du groupe A
- 100% sont sensibles aux β-lactamines (Peni G, amoxicilline…)
- 5.7% de souches sont résistantes à l’erythromycine.
Pneumocoque et résistance aux antibiotiques
(2010-2011.n= 41)
Antibiotics
Penicillin G
S (%)
64.8%
I (%)
35.1%
R (%)
0%
Amoxicillin
94.6%
5.4%
0%
Cefotaxime
94.6%
5.4%
0%
Erythromycin
83.7%
0%
16.2%
Levofloxacin
100%
0%
0%
E.Coli et résistance aux ATB ( 2010-2011.n=61)
Antibiotiques testés
Pourcentage de résistance
Amoxicilline
67.2%
Amoxicilline- acide clavulanique
37.7%
C3G
4.9%
Imipénème
0%
Genta
9.8%
Acide nalidixique
21.4%
Fluoroquinolones: Cipro
19.6%
Fosfomycine
0%
Bactrim
50.8%
Pneumologie
S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, coxiella burnetii, H.influenzae, M.catarrhalis,
L.pneumophila
•
Bronchite aigue:
Sujet sain: rien
Bronchite aigue suppurée du BPCO:
Amoxicilline 3g/j Po ou Doxicycline 200mg Po 7j
Forme compliquée (au moins un des signes: cyanose, dyspnée, FR>25, FC>110)
hospitalisation-PéniA + IBL ou Levo-moxi 7j
Pneumologie
•
Pyothorax, abcès pulmonaire
Staphylocoques, anaérobies, streptocoques, entérobactéries.
Drainage
PéniA+IBL IV puis relai oral – au moins 14j.
Pneumologie
• Pneumonie
Adulte sain
Amoxicilline 3g/j PO- macrolides après
48h si pas d’amélioration (ou cycline)
8j
Age >65 ans et/ou comorbidité (IC, BPCO,
hepatopathie chronique, IRC, immunodépression
…)
Peni A+ IBL 3g/j PO et FQ ou macrolide PO
Signes requérant l’hospitalisation: FC >120,
PAS<90, altération de l’état de conscience,
FR>30, oligo-anurie, atteinte radiologique
bilatérale ou multi lobulaire…
Peni A+ IBL 4g/j IV ou ceftriaxone 2g IV + FQ
IV
8j
8j
Infections urinaires et gynécologiques
•
E.coli(80%), autres entérobactéries, staphylococcus saprophiticus
Cystite:
simple: fosfomycine-trometamol 3g dose unique
Récidive: chercher uropathie- prélèvement
CIIIG ou FQ 7j
•
Pyélonéphrite:
Non compliquée: CIIIG (ceftriaxone 1g) et relai PO si possible- 7j
Compliquée (signes cliniques de gravité, femme enceinte, âge >65ans,
pathologie urologique ou maladie sous jacente susceptible de décompensation):
CIIIG 2g relai oral FQ si possible -14j
Infections urinaires et gynécologiques
•
•
Prostatite aigue: fluoroquinolone 28j
Uréthrite aigue (N.gonorrheae, C.trachomatis,uréaplasma uréaliticum):
Azithromycine 500mg PO
•
•
+ ceftriaxone 500mg IM
Orchi épidydimite: ciprofloxacine 500mg x 2 PO
ou Doxicycline 200mg PO 7j
Salpingite (E.coli,C.trachomatis, N.gonorrheae, anaérobies G-):
FQ + metronidazole
ou ceftriaxone + Doxycycline 200mg 14j
Peau et parties molles
•
Erysipèle: stréptococcus pyogenes A, C, G
Amoxicilline 1g x 4 PO 15j
Relai: Extencilline 2.4 M/21j 6 mois
ou Erythromycine 1.5g/j PO puis 500mg/j
•
Staphylococcie de la face:
Flucloxacilline 3g/j PO 14j
Peau et parties molles
•
•
•
Plaie profonde et souillée: S.aureus clostridium spp
PéniA + IBL 1g x 3/j 48H
Plaie chronique: escarre, ulcère de jambe, mal perforant
Flore pluri microbienne de colonisation- pas d’AB
DHB nécrosante: s.aureus, s.pyogenes ACG, clostridium spp
Entérobactéries ( périnée, post op de chirurgie digestive)
Chirurgie obligatoire après imagerie
Péni A+IBL ou CIIIG + metronidozale 15-21j
Peau et parties molles
•
Pied diabétique: S.aureus, s.pyogenes ACG, clostridium spp, entérobactéries,…
Diagnostic clinique (augmentation de volume, induration, érythème
périlésionnel, sensibilité ou douleur, chaleur, présence de pus: au moins 2)
Bactériologie obligatoire
Chirurgie si DHB nécrosante
Infection superficielle <1mois: flucloxacilline 1g x 3 PO 10-15j
Infection profonde et/ou chronique: PéniA + IBL PO 10-15j
DHBN: PéniA + IBL ou ceftriaxone + Metronidazole IV 15-21j
Ostéite: Flucloxacilline et si SARM Teicoplanine
Relai: flucloxacilline, pristinamycine, Linezolid (600mg/j), FQ
48H à quelques mois.
O.R.L
•
Angines: S.pyogènes A
PéniV 1M x 3 ou Amoxicilline 500mg x3 -5j
•
ou azithromycine 500mg/j -3j
Otite moyenne aigue: S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus
Péni A+ IBL 3g PO 10j ou azithromycine 500 mg 1er j puis 250mg -5j
•
si echec du traitement standard ceftriaxone 2g/j IM -3j
Sinusite aigue: S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis., anaerobies
Péni A+IBL 3g/j 10j ou azithromycine 500 mg 1er j puis 250mg -5 j
•
si echec: Levofloxacine – moxifloxacine 7-10j
Infection bucco-dentaire:
Péni A+IBL 2g/j -5j ou spiramycine + metronidazole 2-3 cp/j (750 000 U- 125mg)
Méningites bactériennes
Problèmes rencontrés aux urgences: indications de la PL, pratique du scanner , délai
de mise en route de l’antibiothérapie, choix de
l’antibiotique
Réponses clairs et consensuelles:
- Suspiscion clinique: rechercher immédiatement ( surtout chez l’enfant) un
purpura et s’il existe : administration immédiate de ceftriaxone 50mg/kg avant
toute autre mesure
- ensuite: rechercher l’existence d’une immunodépression , de convulsions
récentes, de trouble de la conscience (GCS< 10) ou de signes de focalisation :
débuter l’antibiothérapie, TDM puis PL.
- sinon: PL et antibiothérapie+ dexamethasone 0.4 à 0.6 mg/kg/j en 4
injections 2-4j
Micro organisme suspecté
Antibiotiques
Avant les résultat du LCR ou examen direct
négatif: pneumocoque, méningocoque, listeria
Amoxicilline 200mg/kg en 6 injections ±
gentamycine 4.5mg/kg
Ou C III G (200mg/kg ou 100mg/kg en 2 ou
3 perfusions)
14j
diplocoques G+ (pneumocoque)
Amoxicilline ou C III G
14j
Diplocoques G- (méningocoque)
Amoxicilline
7j
Bacille G+ (listeria)
Amoxicilline + gentamycine (3j) 21j
Infections digestives
 Appendicite, cholécystite aigue, angiocholite, sigmoidite, peritonite
Graves si terrain fragile.
Souvent polymicrobiennes: entérobactéries 40-60%, cocci G+ 10-20%, anaerobies
Antibiothérapie précoce- IV
Absence de critères de gravité: AP-IBL+ genta, AG+imidazolé
Infections graves: ertapénème, CIIIG+imidazolé
Durée: 24 H (appendicite, cholécystite) jusqu’à 5-10j
 Diarrhée modérée (< 6selles) et absence de fièvre: rien

Diarrhée sévère (> 6 selles), fièvre et/ou glaires ou sang: Ciprofloxacine 500mgx2
ou Bactrim fort 1cpx2 (3- 5j)
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