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L'IVG médicamenteuse:
Une technique qui a fait évoluer la loi
Colloque national Gynécologie et Société
14 novembre 2014
Syngof
Dr E. Aubény, AFC, Paris
L’IVG médicamenteuse et la loi
1983 premiers
médicamenteuse
essais
de
la
mifépristone
dans
l'IVG
Technique complètement nouvelle: pas de modèle
Autorités de santé vont appliquer aux IVG médicamenteuses les
mêmes règles que pour IVG chirurgicale
IVG médicamenteuses réalisées uniquement dans établissements
de santé (comme IVG chirurgicales), avec hospitalisation de courte
durée
Dr E.Aubény, Paris
L’IVG médicamenteuse et la loi
1993 AMM pour l’IVG médicamenteuse < 49 JA va dans
ce sens
J1 prise 600 mg Mifégyne® devant médecin, dans établissement de
santé, départ immédiat de la patiente
(Mifégyne® sous régime des stupéfiants)
36 à 48h plus tard, retour à l'établissement de santé pour prise du
misoprostol par voie orale, suivie d’une surveillance de 3h dans cet
établissement
10 jours plus tard, visite de contrôle toujours dans ce même
établissement de santé
Au total 3 consultations et 3 déplacements pour la patiente
IVG médicamenteuse une procédure lourde
Mais l’expérience clinique va faire évoluer la méthode, entrainant
des modifications règlementaires
Dr E. Aubény, Paris
L’IVG médicamenteuse et la loi
en 2002, après 12 ans de pratique, des milliers d’IVG
médicamenteuses pratiquées sans problème, il est apparu que:
 misoprostol: très bien toléré
 hémorragies extrêmement rares le jour de prise misoprostol, pas
cataclysmiques. Les hémorragies surviennent en général plus
tardivement
 douleurs peuvent être traitées par calmants utilisés en ville
35% des expulsions avaient lieu en dehors établissements de santé,
seulement 65% des expulsions pendant les 3h de surveillance
Donc pas nécessité de garder les patientes dans un établissement de
santé après la prise du misoprostol, d’où Possibilité IVG
médicamenteuses en dehors de ceux-ci
Dr E. Aubény, Paris
L’IVG médicamenteuse et la loi: première évolution
Ces nouvelles données cliniques amènent à changer la loi
Loi du 4 juillet 2001 autorise médecins à pratiquer IVG en ville < 49 JA
« dans le cadre d’une convention conclue entre le praticien et un
établissement de santé dans des conditions fixées par décret en Conseil
d’Etat »
Le décret publié le 1er juillet 2004, modifiant le code de la santé
publique
- fixe les règles
pour l’accréditation des médecins
pour achat par médecins Mifégyne® en pharmacie( ne suit plus
la législation sur les stupéfiants
- confie à la HAS, les modalités du suivi des patientes
Décret de mai 2009 autorise centres de planification à réaliser IVG
médicamenteuses
Dr E. Aubény, Paris
L’IVG médicamenteuse et la loi: première évolution
La réalisation de l’IVG médicamenteuse devient:
J1 prise 600 mg Mifégyne® devant médecin, dans établissement de
santé ou cabinet du médecin, départ immédiat de la patiente
36 à 48h plus tard, retour à l'établissement de santé pour prise du
misoprostol par voie orale, départ immédiat de la patiente
10 jours plus tard, visite de contrôle toujours dans ce même
établissement de santé
Dr E. Aubény, Paris
L’IVG médicamenteuse et la loi: deuxième évolution
La prise du misoprostol dans le cabinet du médecin avec un départ immédiat
de la patiente avait été autorisée en 2004, mais l'expérience montre que
l'expulsion peut se produire sur le chemin du retour
HAS dans ses recommandations de décembre 2010 autorise la prise du
misoprostol à la maison . Celui-ci est remis à la patiente lors de la prise de la
mifépristone pour être pris 36 à 48 h plus tard chez elle
Précautions:
Femmes pouvant rejoindre établissement hospitalier en une heure,
explications données, ordonnances en cas douleurs, contraception…
Évolution de l’IVG médicamenteuse
mais très encadrée par législateur et administration
Dr E. Aubény, Paris
L’IVG médicamenteuse et la loi: deuxième évolution
La réalisation de l’IVG médicamenteuse devient:
J1 prise 600 mg Mifégyne® devant médecin, dans établissement
de santé ou cabinet du médecin, départ immédiat de la patiente
avec le misoprostol à prendre 36 à 48 h plus tard chez elle
10 jours plus tard, visite de contrôle toujours dans ce même
établissement de santé
Allègement de la méthode: 2 consultation au lieu de 3
Dr E. Aubény, Paris
L’IVG médicamenteuse et la loi
Résultats de loi 2001, décret 2004, recommandations HAS
En 2012
59 % des IVG sont médicamenteuses en France métropolitaine
15 % dans cabinets médicaux, 1 % dans centres médicaux
Sécurité: pas d’accidents graves signalés
Patiente - évite déplacement
- peut choisir lieu et jour de son IVG, ses
accompagnants

Médecin: plus d’explications+++, consultations
longues

Etablissement de santé: diminution de
l’hospitalisation
Dr E. Aubény, Paris
L’IVG médicamenteuse et la loi: troisième évolution
Contrôle de l’efficacité de la méthode par dosage des βHCG
Etudes ont montré taux* βHCG diminue très rapidement après la prise
du misoprostol; 24h apres cette prise le taux  de 70%, après 2
semaines  de 99%
Dès 2003, un essai** montre qu’un taux résiduel dans le sang de 20 %
de βHCG entre J 6 et J 15 après prise du misoprostol, signe un succès
avec une fiabilité de 99,5%
Cette technique peut remplacer avantageusement l’échographie dans
contrôle de la méthode, celle-ci étant parfois peu satisfaisante car
difficile à interpréter, entraînant souvent des aspirations inutiles
*Honkanen H. et al. The kineticof serum βHCG. Hum reprod 2002;17: 2315-19 * *Fiala C. Verifying the effectiveness of
medical abortion: ultrasound versus βHCG testing. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;109:190-5.
Dr E. Aubény, Paris
L’IVG médicamenteuse et la loi
Chute des βHCG après arrêt grossesse
L’IVG médicamenteuse et la loi: troisième évolution
HAS dans ses recommandations 2010 accrédite cette
technique de contrôle: « Le contrôle peut être fait par la clinique,
échographie et/ou dosage βHCG »
En pratique dosage des βHCG plasmatiques ou urinaires peut
être fait le jour de la prise de la mifépristone et 5 à 10 jours après
Comparaison des dosages, en appliquant la règle des 20%,
permet de connaître rapidement résultat du traitement
Plus facile à réaliser qu’échographie
Moins coûteux qu’échographie
Peut être interprété facilement par la patiente
Dr E. Aubény, Paris
L’IVG médicamenteuse et la loi: troisième évolution
D’où possibilité du contrôle de l’efficacité du traitement par la patient,
chez elle
Des tests* urinaires sensibles à partir de 1000 unités (tests de basse sensibilité)
sont confiés aux patientes le jour de la prise de la mifepristone pour être faits
chez elles, 15 jours plus tard
En effet 15 jours après la prise de mifépristone le taux urinaire des βHCG pour
grossesse < 63 JA est au-dessous 1000 unités
Test négatif à 1000 unités de βHCG  succès de la méthode
Test positif à 1000 unités de βHCG  échec de la méthode
Donc contrôle de l’efficacité du traitement par patiente(sauf
pour grossesse < 1000 unités)
*Tests Duo, CheckTOP
Dr E. Aubény, Paris
• Test urinaire à réaliser à domicile
• Confirme le résultat d’IVG jusqu’à 9 SA & fausses couches
•
spontanées
Détection d’un taux de βHCG ≥ 1000 mUI/ml
Source: notice CheckTOP – Juillet 2014
• Mode d’utilisation
o Test à faire 10 à 20 jours après prise de Mifégyne® ou
après FCS
o Lecture du résultat en 5 à 10 minutes
o Interprétation du résultat
• Résultat +
– Echec IVG ou incomplète ou pas de FCS
• Résultat –
– Confirme l’IVG ou FCS
Source: notice CheckTOP – Juillet
2014
L’IVG médicamenteuse et la loi: troisième évolution
Cette possibilité a fait évoluer la notion de consultation de contrôle:
possibilité de la remplacer par un dosage des βHCG urinaires ?
A partir 2010 de nombreux essais ont été faits dans ce sens
2012. Essai sur 943 patientes*
Test urinaire positif à 1000 βHCG, remis jour de mifépristone, 15 jours après
misoprostol à la maison + appel téléphonique du centre à cette date
Résultats
10 patientes se présentèrent avant l’appel téléphonique du centre
 656 furent contactées (70%)
- 573 avaient un test négatif (87%). Pas de faux négatifs
- 83 avaient un test positif (13%) dont 3 grossesses évolutives
277 ne purent pas être contactées (30 %), similaire à taux de contrôle au
centre, 2 grossesses évolutives retrouvées dans hôpitaux de la région)
L’addition d’un appel téléphonique et d’un test urinaire de basse
sensibilité est une méthode adaptée au suivi des avortements précoces
médicamenteux
*Michie L, Cameron S. et all. Simplified follow –up after early medical abortion…Contraception 89 (2014) 440-445
Dr Elisabeth AUBENY – Paris
L’IVG médicamenteuse et la loi: troisième évolution
Un autre essai*, sous presse, va dans le même sens.
Contrôle par test urinaire + disparition des signes sympathiques de grossesse. Appel
téléphonique par la patiente uniquement en cas de problème
1791 patientes furent inclus1726 (96%) patientes choisirent ce type de contrôle
signes cliniques d'une grossesse évolutive + un test urinaire
Appel téléphonique de la patiente uniquement en cas de problème
32 (2%) firent une visite non prévue au centre
188 (11%) téléphonèrent au centre pour complications ou résultat de leurs tests
8 (0,5%) reconnurent une grossesse évolutive: 4 se présentèrent dans les 4 semaines.
2 après 4 semaines: une avec un test positif, une avec un test faussement négatif
Conclusion
Les femmes plébiscitent un contrôle à la maison
Les grossesses évolutives sont très largement reconnues à temps
Cameron S.T. Glasier A. et all. Les femmes sont-elles capables de reconnaître le succès d’un avortement médicamenteux précoce? Contraception XX (2014) XXX-XXX
Dr Elisabeth AUBENY, Paris
L’IVG médicamenteuse et la loi: troisième évolution
Le contrôle de l’efficacité de la méthode par les βHCG
soit par dosage plasmatique soit par un dosage urinaire est fiable, facile à
faire et à lire par la patiente
•Faut-il maintenir une visite de contrôle chez le médecin ?
18 % à 30% patientes ne viennent pas à cette visite*et ne font aucun
contrôle se fiant en général aux métrorragies
• Mettre celle-ci optionnelle ?
-En demandant systématiquement un contrôle βHCG en laboratoire ou
par la patiente chez elle avec un test urinaire + avec appel téléphonique
de la patiente si problèmes?
-En proposant systématiquement une visite car certaines patientes ont
envie de parler de leur IVG ou contraception
Cette proposition éviterait peut-être l’absence total de contrôle par
certaines patientes qui se fient uniquement à leurs ressentis
Un contrôle par βHCG ou échographie doit être exigé: si pas de visite
chez le médecin
*HAS 2010
Dr Elisabeth AUBENY, Paris
L’IVG
médicamenteuse
et
la
loi
Il est des cas où l’avortement médicamenteux n’a pas fait
modifier la loi, mais permet de la contourner et de sauver
des vies
« Women on Wawes» dans les pays où l’avortement est interdit
 Informe les femmes par mail, téléphone, « The Safe Abortion
Hotline »
 Dialogue par mail avec patientes, les met en contact avec un médecin
travaillant avec association et envoie médicaments et test si impossible à
se procurer localement, jusqu’à 9 SA
 sur 4000 cas: 50/60 % de suivi, 0, 9 % ont rapporté une grossesse
évolutive et 12,3 % ont eu une aspiration*
Plus sûr qu’avortements clandestins
*Abortion Care. Roland S. (Cambridge) Chapter 25
Dr Elisabeth AUBENY, Paris
L’IVG médicamenteuse et la loi
En conclusion (1)
L’IVG médicamenteuse est une technique en évolution
permanente
Une loi, des décrets, des avis de la HAS ont été nécessaires
pour suivre cette évolution
Celle-ci a permis un allègement de la méthode tout en
préservant l’efficacité et la sécurité qui sont grandes
Dr E. Aubény, Paris
L’IVG médicamenteuse et la loi
En conclusion (2)
Mais ces aménagements techniques ne rendent pas
• pour les patientes, l’« IVG trop facile ». Ils leurs donnent au contraire
plus de responsabilité : ce sont elles qui gèrent leurs IVG à la maison et
effectuent son contrôle
•pour les médecins, l’« IVG trop facile ». La décision d’accepter une IVG
à la maison leur revient toujours. Cette technique entraîne des
explications détaillées qui prennent beaucoup de temps
•Certaines préfèrent avoir une IVG médicamenteuse dans un
établissement de santé ou faire une IVG chirurgicale : il faut leur
réserver cette possibilité
• Néanmoins, nombre de femmes choisissent l’IVG médicamenteuse
qui a vu procédure allégée
I l faut qu’ elles puissent y accéder facilement
Dr E. Aubény, Paris
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