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Allocution M. Dave Holmes - Droits et Recours | Santé Mentale

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Vers une compréhension phénoménologique
de la mise en salle d’isolement
Dave Holmes, Inf., PhD
Professeur titulaire
Directeur, École des sciences infirmières
Doyen associé, Faculté des sciences de la santé
Université d’Ottawa
Introduction
• Utilisation des mesures restrictives (isolement, contention mécanique,
contention chimique) en milieux psychiatriques demeure très
controversée;
• Effets négatifs associés à ces mesures outrepassent les effets positifs;
• Isolement et contentions mécaniques sont des mesures largement
étudiées par la recherche;
• Contention chimique mérite beaucoup plus d’attention – ligne fine
entre traitement et mesure de contrôle;
• Position du rapporteur général (ONU), Méndez critique très
sévèrement l’utilisation des mesures restrictives en psychiatrie.
Problématique de recherche / État des connaissances
• En Amérique du Nord, 5 à 32% des personnes hospitalisées en
psychiatrie sont placées en salle d’isolement (Lendemeijer & ShortbrigeBaggett, 2007);
• Les aspects éthiques et légaux associés à la mise en salle
d’isolement font d’elle une des interventions les plus controversées
dans le domaine de la santé (Muir-Cochrane, 1995; Muir-Cochrane & Holmes,
2001);
• Le personnel infirmier est regulièrement confronté à l’utilisation de
l’isolement et de ces effets et oscille donc entre soin et contrôle
(Holmes, Kennedy, & Perron, 2004);
Problématique de recherche / État des connaissances
• « Le personne infirmier, plus que tout autre groupe professionnel,
continue de soutenir l’utilisation croyant que cette mesure est
thérapeutique pour certains » (LeGris et al. 1999 p. 458);
• Peu de recherches se sont attardées à l’expérience d’enfermement
en salle d’isolement à partir de la perspective des patients et du
personnel infirmier.
Objectifs de recherche
• Comprendre les dimensions éthiques qui touchent les mesures
restrictives notamment la mise en salle d’isolement;
• Revoir notre compréhension de l’enfermement en prenant en compte
l’expérience subjective de la mise en salle d’isolement;
• Explorer des alternatives à la mise en salle d’isolement à la lumière
de l’expérience vécue des patient et du personnel infirmier.
Paradigme de recherche
• Théorie critique (Guba and Lincoln, 1998)
– Représentation des groupes vulnérables
– Favoriser l’empowerment (la réappropriation)
– Émancipation des groupes vulnérables
Cadre théorique
• Interactionisme symbolique : Goffman (institutions totales)
• Poststructuralisme : Foucault (pouvoir disciplinaire, processus
d’assujettissement/subjectivation)
• Phénoménologie : Merleau-Ponty (corps-espace-perceptions)
Considérations méthodologiques
Devis :
Analyse phénoménologique interprétative
– Objectif : comprendre l’expérience des personnes et la signification qu’elles
accordent à cette expérience;
– IPA: comprendre en détails comment des personnes font face à des situations
très difficiles et quel sens elles donnent à ces expériences difficiles,
voire, traumatisantes.
Considérations méthodologiques
Milieu de recherche :
Milieu hospitalier – unités (4) de psychiatrie légale (Ontario)
Échantillon :
12 patients
12 membres du personnel infirmier
Critères d’inclusion :
Expérience récente de mise en salle d’isolement (patients)
Recours récent à la mise en salle d’isolement (personnel infirmier)
Considérations méthodologiques
Collecte des données :
• Entrevues semi-dirigées
• Revue des procédures et de la philosophie de soins
• Description des salles d’isolement
Analyse des données : (Colaizzi, 1978)
1) Lecture des transcriptions d’entrevues, 2) identification des segments qui touchent
l’objet de la recherche, 3) codification des segments, 4) catégorisation des codes
similaires, 5) intégration des catégories (thèmes) dans un court texte traduisant
l’expérience d’enfermement
Considérations méthodologiques
Analyse des données : (Colaizzi, 1978)
Conduite en tenant compte des éléments suivants :
1) Pouvoir institutionnel (incluant la culture organisationnelle)
2) Expérience somatique (corps) en relation avec l’espace (éléments
de contamination physique et morale)
3) Sentiments vécus
Résultats
• Personnel infirmier :
- Raisons pour la mise en sallle d’isolement
- Observations
- Expérience du personnel infirmier
• Patients :
- Expérience des patients
- Qualité des soins
- Espace physique
Résultats
• Personnel infirmier :
- Raisons pour la mise en salle d’isolement
-
Sécurité
Demande du patient
Dernier recourt
Pas une punition
- Observations
- Réactions du patient à la mise en salle d’isolement
- Impacts sur l’état mental
- Qualité des soins dispensés
- Expérience du personnel infirmier
- Relation thérapeutique
- Impact psychologique/émotionnel
- Importance de la salle d’isolement
Résultats
• Patients :
- Expérience des patients
- Réactions à la mise en salle d’isolement
- Impacts sur l’état mental
- Nécessité de la salle d’isolement (pour les autres)
- Qualité des soins
- Attention reçue par le personnel infirmier
- Attitudes envers le personnel infirmier
- Variations inter-unités
- Espace physique
- Confort
- Vie privée
Discussion
• Mesures restrictives: traumatisantes pour tous
• Mesures restrictives et éthique professionnelle: une conciliation difficile
• Mesures restrictives: vers des pratiques alternatives
Important :
En regard des mesures restrictives, il y a toujours eu des paradoxes
importants (désaccords) entre l’expérience vécue par les patients et celle
vécue par le personnel infirmier. Il y a aussi de rares points de convergence.
Discussion
• Personnel infirmier (exemples) :
- Salle capitonnée
- Nécessité d’augmenter le nombre
• Patients (exemples) :
- Stimulation (TV, revues, radio – musique relaxante)
- Plus (+) de contacts avec le personnel infirmier
• Personnel infirmier et patients (exemples) :
- Options pour stimulation
- Ouverture (dans la porte) pour favoriser la communication
Mesures restrictives: traumatissantes pour tous
• Avant, pendant et après l’intervention, les patients et le personnel
infirmier expriment des sentiments de crainte (peur), d’injustice
(patients) et de stress tout en soulignant avoir besoin de soutien
(quelqu’un à qui parler);
• Sentiment d’incompréhension de part et d’autres;
• Expérience très difficile pour la très grande majorité des patients et
aussi pour le personnel infirmier;
• Risque de blessures importantes.
Mesures restrictives et éthique professionnelle:
une conciliation difficile
• Sources de tension entre les membres du personnel infirmier et entre
le personnel infirmier et les préposés aux bénéficiaires;
• La relation de soin est une relation politique;
• Grands principes éthiques en soins infirmiers:
A) Autonomie (liberté et choix)
B) Bienfaisance et non-malfaisance (obligations morales d’exercer pour le
bénéfice du patient) (A et B souvent en conflit) (les évidences démontrant que
les mesures restrictives sont thérapeutiques ne sont pas convaincantes; elles
ne devraient donc pas être utilisées)
C) Justice (chances équitables, etc.; ex: ratio inf-patient en psychiatrie)
Mesures restrictives et éthique professionnelle:
une conciliation difficile
• Seule raison pour appliquer des mesures restrictives : sécurité;
– Le problème est que la contention (particulièrement) est associée à plusieurs
accidents ou décès
• Étant donné le peu de recherches en regard de mesures alternatives,
le personnel infirmier n’a pas d’option – dirty hands;
Mesures restrictives : vers des pratiques « alternatives »
• Changement de culture
– Contrôle (technologies politiques)
– Milieu « thérapeutique » (promiscuité, éclairage, accès au frigo, etc.)
– Mise en place d’un modèle participatif de résolution de problème
• Relation thérapeutique
– Présence sur l’unité
– Implantation d’un modèle de soin centré sur le patient
– Ratio personnel infirmier-patient
• Connaissances
Mesures restrictives : vers des pratiques « alternatives »
Il ne devrait pas y avoir d’alternatives. Les interventions doivent se
trouver en amont de l’application des mesures restrictives. Cette
problématique est relationnelle et implique jugement,
connaissances, flexibilité et souci de l’autre.
Mesures restrictives : vers des pratiques « alternatives »
Attention aux changements de culture qui n’adressent pas vraiment le
problème :
Éradication d’une mesure en faveur d’une autre en apparence moins
coercitive car moins explicite
Ex 1:
Isolement interdit, donc contentions mécaniques (avec présence) ou
contention chimique sont implantées.
Ex 2:
Changement de terminologie qui masque la réalité (et la souffrance
associée).
Conclusion
• Importance de la recherche non pas en matière d’alternatives aux
mesures restrictives mais bien en regard de ce que veut dire un milieu
« thérapeutique »;
• Formation sur les techniques de désamorçage de situations
conflictuelles ou explosives – (CPS) Collaborative Problem Solving;
• Formation obligatoire en sciences infirmières (isolement et
contentions) en laboratoires de simulation.
Conclusion
• Centralisation des mesures de contrôles au niveau des Directions
de soins infirmiers – trop d’acteurs impliqués sous le couvert d’une
pratique interprofessionnelle.
Remerciements
• Instituts de recherche en santé du Canada (2011-2013) (isolement)
– Holmes, D. (PI) & Murray, SJ (Co-PI)
• Instituts de recherche en santé du Canada (2013-2015) (contentions)
– Holmes, D. (PI) & Jacob, JD (Co-PI)
Publication liée à la présentation (1)
Publication liée à la présentation (2)
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