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bilan_infertilite_couple

IntégréTéléchargement
infertilité:
que faire en pratique ?
C. Morinière,
18 novembre 2014
Quand demander un bilan de
débrouillage ?
•
Prise en charge en AMP après 2 ans
de désir de grossesse mais…
Augmentation de l’âge de la
première maternité chez la femme
(diminution marquée de la fertilité à
partir de 37 ans)
Quelques chiffres


10 à 15% des couples consultent pour
infertilité
Fécondabilité en fonction de la durée
d’infertilité
25%/cycle à l’arrêt de la CO
12%/cycle à 1 an
8%/cycle à 2 ans
Quelques chiffres
Taux de conception par cycle selon l’âge

25 ans : 24 %

35 ans : 12 %

40 ans : 6 %
Quand demander un bilan
de débrouillage ?
• Donc raccourcir ce délai en fonction de
l’âge
• Et si facteur évident d’infertilité
infertilité tubaire absolue
azoospermie
anovulation
 Madame
Madame
Interrogatoire
 Rechercher un contexte évocateur
• la femme au sein du couple
• Desir d’enfant
• Sexualité
• Gestité parité avec conjoint actuel ?
• Premières règles, longueur du cycle
cycles courts spanioménorrhée ou
aménorrhée
• Dysménorrhées, dyspareunie, douleur
défécation
Madame
Interrogatoire
 Rechercher un contexte évocateur
• Antécédent chirurgicaux et ou IST
• Toxiques: tabac alcool canabis
• ATCD
chimio
ou
traitement
potentiellement stérilisant
• ATCD familiaux: âge de la ménopause
mère sœur, cancer handicap dans la
famille
Madame
Examen clinique
 Rechercher un contexte évocateur
• AGE
• Poids taille IMC tour de taille (80cm)
• Examen gynéco classique caractère
sexuel secondaire
• Recherche
Signes d’hyperandrogenie
clinique : acné hirsutisme alopécie
Madame
Examen paraclinique
•
•
•
•
COURBE de température maxi 3 mois!!
Test de Huhner: 8 à 12 h après RS
Prélèvement de la glaire cervicale
Score de Insler et cotation des spz
mobile
Madame
bilan hormonal
• Bilan hormonal :
• 2ème ou 3ème jour du cycle
FSH normale < 12ui, LH normale < 15 ui, E2
normale < 60 pg/ml
PRL normale <27ng/ml, TSH de principe
Si trouble des règles et/ou hirsutisme:
Testostérone 17OHprogesterone
• à J 20 - J 25 du cycle
Dosage de la progesterone (Nal:>3ng/ml)
Madame
bilan hormonal
• L’AMH = hormone antimullérienne
AMH
AMH
AMH
AMH
• Facteur le plus prédictif de la réserve
ovarienne
• Peut être réalisée à n’importe quel
moment du cycle, reproductible
• Normes : 2 et 6,8 ng/ml
• Non remboursée (40 euros)
Madame
échographie pelvienne
• Échographie
pelvienne
endovaginale
pendant les règles : contrôle utérus
annexes et ovaires avec le compte de
follicules antraux ( CFA)
• (entre 2 et 9 mm)
Madame
hystérosalpingographie
Sérologie chlamydiae augmente la sensibilité de l’HSG
Trompes perméables
Obstruction tubaire
Madame
Ou Hystéro-sono-salpingographie
(Hycosy)
Si patiente avec trouble des règles sans atcd particulier
Trompes perméables
 Monsieur
Monsieur
Interrogatoire
 Rechercher un contexte évocateur
•
•
•
•
L’homme au sein du couple
désir d’enfant
Sexualité
paternité antérieure
Monsieur
Interrogatoire
 Rechercher un contexte évocateur
• Âge mode de vie
• ATCD médicaux maladie chronique
diabète
obésité
DDB
traitement
potentiel stérilisant
• ATCD familiaux
• ATCD infectieux (épidydimite) IST
• ATCD chirurgicaux (cure de hernie,
ectopie testiculaire)
• Exposition au toxiques
Monsieur
Interrogatoire
• Tabac :
troubles érectiles, baisse de libido,
altération de la qualité spermatique
• Canabis:
sperme
• Alcool:
capacité de fécondation, altération du
troubles de la spermatogenèse (numération,
mobilité, volume)
Monsieur
Interrogatoire
 Rechercher un contexte évocateur
Exposition professionnelle physique
Radiations ionisantes
Radiations non ionisantes: Micro-ondes
Chaleur : boulangerie, cuisine, sidérurgie, céramique, position assise
prolongée (+2°C en 2 h)
Chimique
Pesticides, herbicides
Métaux lourds: plomb, cadnium, mercure
Phtalates (miment stéroides)
Dibromochloropropane
…et la liste est longue !
LES SUBSTANCES POUVANT AGIR COMME DES PERTURBATEURS
ENDOCRINIENS SONT TRES REPANDUES
Hydrocarbures
Pesticides
Détergents
Métaux
Heavy lourds
metals
Matières plastiques
Herbicides
Médicaments
Cosmetics
Cosmetics
Cosmétiques
Monsieur
Rappel composition du sperme
60%
35 %
5%
Monsieur
Epidémiologie
DÉCLIN DE LA QUALITÉ DU SPERME
AU COURS DES 50 DERNIÈRES ANNÉES
61 publications
de 1938 à 1990
 15 000 hommes
MAIS
Populations étudiées
différentes
Carlsen et al 1992
Monsieur
Epidémiologie
La modification de la qualité du sperme n’est pas isolée
Incidence per 100.000
INCIDENCE
10.0
-Cancer du
testicule
-Hypospadias
-Cryptorchidie
7.5
5.0
2.5
0.0
1943
1958
1973
1988
Monsieur
Epidémiologie
Monsieur
Examen clinique
•
•
Général poids taille imc
Morphotype, caractères sexuels 2eres
(pilosité, gynécomastie)
Cicatrices (hernie)
• Scrotum : cicatrice, hydrocèle, kyste sébacé
• Testicules: consistance, sensibilité, taille
N: fermes, sensibles, taille > 15ml
déférents non perçus : agénésie
Varicocèle
Verge méat
Toucher rectal : Prostate
Monsieur
Spermogramme
 Spermogramme
• Laboratoire agréé (CHU, Andébio)
• Non à domicile
• Si anomalie, ne jamais conclure sur un
seul spermogramme et contrôler 3 mois
après avec Test de Migration Survie
Monsieur
Spermogramme
 Paramètres du sperme
• Nombre : supérieur à 15 millions/ml
Azoospermie, oligospermie
• Mobilité : supérieur à 32% (mobiles
rapides et progressifs)
Asthénospermie
• Formes normales : supérieures à 30%
selon David 4% selon Krueger
Tératospermie
• TMS++ si spg anormal soumis a une
entente préalable
Monsieur
Spermoculture
• Spermoculture positive attention contamination
des germes de l’uretre (boire beaucoup avant un
spermogramme règles d’hygiène strictes)
• Traitement si Numération: seuil 10³ UFC/ml
Espèce Pathogènes : Entérobactéries (E coli,
Klebsiella, Proteus)
Gonocoque, C. trachomatis, Ureaplasme, Mycoplasma
Espèces Contaminants : Enterococcus faecalis,
Staph. Blancs, Strepto A B CG
Caractère monomorphe des cultures
Monomorphe= identification + antibiogramme
A
l’issue du bilan
Au terme de ce bilan Etablir
un diagnostic
Tableaux gynécologiques :
orientation
• Infertilité tubaire : prise en charge
dans centres AMP : chirurgie+/-FIV
• Trouble de l’ovulation : stimulation de
l’ovulation
• Insuffisance ovarienne prématurée :
agir s’il en est encore temps adresser
en AMP
Au terme de ce bilan Etablir
un diagnostic
CAT patients avec anomalies du
spermogramme
• Contrôle spermogramme avec TMS
• Orientation vers centres spécialisés
• Pour une prise en charge en IIU, FIV ou
ICSI selon la sévérité de l’atteinte
• TMS > 1million/ml = IIU
• TMS entre 0,5 et 1 million/ml = FIV
• TMS < 0,5 million/ml = FIV/ICSI
Au terme de ce bilan Etablir un
pronostic
Evaluer les chances de grossesse
 Trop tard
 Trop tôt
 +/- Adresser en PMA
 Évaluer les chances de la PMA
 (taux de grossesse après 40 ans en
FIV < 7%)

1.L’AGE
Un marqueur clinique
37 ans
Broekmans et al, 2007
1.L’AGE
Un marqueur clinique
Van Kooij …Fertil Steril 1996;66:769-775
Age dependent decrease in embryo implantation rate after IVF
2.Cycles courts
Un marqueur clinique

Cycles courts < 26 jours mauvais pronostic
 Raccourcissement de la phase folliculaire
VANZONEVELD 2003
 Prédictive des résultats en FIV
PAMPIGLIONE 1988
3.Le Compte des Follicules
Antraux au 3éme jour du cycle

Compte des follicules
préantraux entre 2 et 9 mm

Représente la cohorte de
follicules sélectionnables

Par échographie endo-vaginale
en début de cycle fait par un
échographiste exercé

Peu de variation intercyclique

CFA normal > 10
4.l’AMH : Hormone Anti Mullerienne
Un Marqueur hormonal
Produit par les cellules de la granulosa des
follicules préantraux
 Valeur normale: > 2 ng/ml
 Diminue avec l’âge
 Prédictif des résultats de la FIV
5.FSH au 3éme jour du cycle corrélé
au taux d’oestradiol
Un Marqueur hormonal
FSH > 10 et oestradiol bas
FSH basse et E2 élevé: même
pronostic que FSH élevée ( Licciardi FL Fertil
Steril 1995)
CONCLUSION: Les facteurs de
mauvais pronostic de l’AMP
Si associés:
• AGE >37 ans
•CYCLE < 26JOURS
•AMH < 2ng/ml
•CFA < 8
•FSH OESTRADIOL
du cycle
au 3ème jour
 Accès
a la PMA
En pratique,
Ce que dit la Loi
 La PMA est actuellement réservée aux couples





hétérosexuels vivants.
Cependant, accessible uniquement aux couples
avec d'une infertilité médicalement constatée
Elle est également ouverte aux couples dont
l'homme ou la femme présente une maladie grave
susceptible d'être transmise à l'enfant.
Preuve d’une vie commune
Le délai de 2 ans de vie commune a été supprimé
Équipe de PMA doit se soucier de l’intérêt de
l’enfant à naître
revisée en 07/2011
En pratique,
Ce que dit la Loi


Le transfert d’embryon post mortem est
interdit ainsi que l’insémination
La GPA est interdit
La vitrification est autorisée (ovocytes et embryons)
 Le don de gamètes est toujours anonyme, gratuit et
volontaire



Le donneur doit être majeur, et n’a pas forcément encore
procréé. (Décret d’application en attente)
Interdiction de recherche sur l’embryon sauf dérogation
revisée en 07/2011
En pratique,
Ce que dit la sécu
 Prise en charge 100% art 322312 de 18 à 43 ans
pour la femme
 pour l’homme pas de limite d’âge ni de limite de
tentative si change de femme
 En pratique dans le service pas de prise en charge
après 60 ans
 de 6 IUU et 4 FIV-FIV ICSI entièrement
remboursée
○
Remise à zéro dès accouchements et parfois des que
HCG positifs
En pratique,
règles de bonnes pratiques
 Sérologies du couple HIV syph hep B et C de





moins de 3 mois première tentatives puis valable 1
an
Bilan minimale obligatoire
Spermoculture de moins de 6 mois si IIU
PV et spermoculture de moins de 6 semaines si
FIV
Habilitation des médecins par l’ABM puis ARS
Visite d’inspection ARS tous les 2 ou 3 ans
 Les
traitements de
la PMA
Les protocoles de stimulation
Les médicaments

Pour stimuler
 FSH : puregon, gonal F,
menopur, fostimon
pergoveris

Pour déclencher
l’ovulation
 HCG 5000 ou 10000,
ovitrelle
Pic de LH
Les médicaments

Pour bloquer l’ovulation
 Analogues de la GnRH :
Décapeptyl
 Antagonistes de la GnRH:
Cétrotide, Orgalutran
hCG
Injections
FSH faible dose (75ui)
36 h
IIU
RS
Injections
FSH
hCG
blocage de l’ovulation
par agoniste ou
antagoniste du GnRH
36 h
Meta 2
Les moyens de surveillance

Échographie +/-J1
 1ère échographie J6 puis
en fonction de la croissance
folliculaire
Les moyens de
surveillance
 Prise de sang : oestradiol++
J 6 puis en fonction de la croissance folliculaire
Oestradiol
Jours
2 types de protocole
 Protocole
long
 Protocole
antagoniste
Protocole long
J21
hCG
Agoniste du GNRH
FSH
36 h
R
Meta 2
Protocole antagoniste
Prétraitement
par œstrogène
à J25
hCG
FSH
antagoniste du
GnRH à J6
36 h
R
Meta 2
Les différentes étapes
 La
stimulation
 Le déclenchement de l’ovulation
 La ponction ovocytaire
 Le recueil de sperme
 Mise en fécondation
 Le transfert d’embryon
Le déclenchement
 Par
HCG ou ovitrelle
 Lorsque au moins 3 follicules atteignent
17mm
 Permet la maturation ovocytaire
 La ponction a lieu 36h après le
déclenchement
Les différentes étapes
 La
stimulation
 Le déclenchement de l’ovulation
 La ponction ovocytaire
 Le recueil de sperme
 Mise en fécondation
 Le transfert d’embryon
La ponction ovocytaire


Au bloc opératoire
Sous anesthésie
générale ou locale et
hypnose
Les différentes étapes
 La
stimulation
 Le déclenchement de l’ovulation
 La ponction ovocytaire
 Le recueil de sperme
 Mise en fécondation
 Le transfert d’embryon
Le recueil de sperme
 Au
laboratoire le matin de la ponction
 Par masturbation
 Délai d’abstinence seulement 48h
 Préparation capacitation
Les différentes étapes
 La
stimulation
 Le déclenchement de l’ovulation
 La ponction ovocytaire
 Le recueil de sperme
 Mise en fécondation
 Le transfert d’embryon
Mise en fécondation FIV, FIV-ICSI
Les différentes étapes
 La
stimulation
 Le déclenchement de l’ovulation
 La ponction ovocytaire
 Le recueil de sperme
 Le transfert d’embryon
Le transfert embryonnaire




Au 2ème ou 3ème jour
après la ponction
Au maximum 2
embryons
Parfois transfert
embryon unique au
5ème jour
Test de grossesse 15
jours après le
transfert
Conclusion





Bilan a réaliser si femme âgé
Si facteur évident ou au bout de 1
a 2 ans d’essai.
traitement : Stimulation multi
folliculaire
Temps précis à respecter
Protocole antagoniste : aux
patientes avec un risque d’HSO
Merci de votre attention
 Si vous voulez j’ai un film du service

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