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ATG lyon 2015 - adrhec-diuhemostaseclinique

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Gestion des anticoagulants en périopératoire et prise en charge des patients
sous anticoagulants
pour une endoscopie digestive
DIU Thrombose et Hémostase Clinique,
Lyon, 25 mars 2015
Nathalie Trillot, Hémato-Transfusion, CHRU Lille.
Gestion des anticoagulants en périopératoire
Homme âgé de 70 ans
Sous AVK pour une pathologie thrombotique veineuse
récidivante
Geste : cholécystectomie par coelioscopie
•Arrêt des AVK sans relais
?
•Relais des AVK par une HBPM préventive : ?
•Relais des AVK par une HBPM curatrice : ?
Skeith , J Thromb Haemost 2014
Van Veen, Anesthesia, 2015
Gestion des anticoagulants en périopératoire
Homme âgé de 70 ans
Sous AVK pour une pathologie thrombotique veineuse
récidivante
Geste : cholécystectomie par coelioscopie
•Arrêt des AVK sans relais
20%
•Relais des AVK par une HBPM préventive : 40 %
•Relais des AVK par une HBPM curatrice :
40 %
Skeith , J Thromb Haemost 2014
Van Veen, Anesthesia, 2015
Gestion des anticoagulants en périopératoire
Homme âgé de 70 ans
Sous Rivaroxaban pour une pathologie thrombotique
veineuse récidivante
Geste : cholécystectomie par coelioscopie
•Dernière prise ? heures avant le geste ?
Skeith , J Thromb Haemost 2014
Van Veen, Anesthesia, 2015
Gestion des anticoagulants en périopératoire
Homme âgé de 70 ans
Sous Rivaroxaban pour une pathologie thrombotique
veineuse récidivante
Geste : cholécystectomie par coelioscopie
•Dernière prise 24 heures avant le geste: 12%.
•Dernière prise 48 heures avant le geste: 62%.
•Dernière prise 72 heures avant le geste: 12%.
Skeith , J Thromb Haemost 2014
Van Veen, Anesthesia, 2015
Gestion des anticoagulants en périopératoire
Complex clinical problem, affecting an estimated 250,000
patients per year in North America alone or approximately 1 in
10 patients on chronic VKA
“how to bridge”
“should I bridge”
Douketis, ACCP 2008
Gestion des anticoagulants en périopératoire
Risques majeurs liés à:
•
•
•
•
La poursuite des anticoagulants
L’interruption mal conduite des anticoagulants
La modification mal conduite des anticoagulants
La reprise mal contrôlée
 Risque hémorragique
 Risque thrombotique
Gestion des anticoagulants en périopératoire
Évaluation du risque hémorragique doit
prendre en compte:
•
•
•
•
L’intensité du traitement anticoagulant
Le type de l’acte chirurgical
Le type du geste invasif
Le type de l’anesthésie (geste vulnérant?)
Gestion des anticoagulants en périopératoire
Évaluation du risque hémorragique doit
prendre en compte:
• Les pertes sanguines prévisibles
• Les difficultés techniques du geste
• Les conséquences d’une extravasation même
minime (hématome intracrânien ou périmédullaire,
chirurgie de l’œil)
Gestion des anticoagulants en périopératoire
Évaluation du risque hémorragique doit
prendre en compte:
• Les thérapeutiques autres interférant avec
l’hémostase.
• Les comorbidités (ex insuffisance rénale) ou
pathologies associées qui augmentent le risque.
• Âge
Évaluation du risque hémorragique:
• En l’absence de traitement anticoagulant:
– Type de l’acte chirurgical: haut risque ex:
neurochirurgie, urologie (dont les biopsies),
chirurgie carcinologique majeure, chirurgies
cardiaque et vasculaire majeures, chirurgie
orbitaire …
– Type du geste invasif: haut risque ex:
sphinctérotomie endoscopique, polypectomie
intestinale …
Évaluation du risque hémorragique:
• En présence d’un traitement AVK:
– Difficile ++
– Le risque hémorragique croît très rapidement quand l’INR
>4
– Il est admis que la majorité des actes de chirurgie ou
gestes invasifs est possible si INR < 1.5
(< 1.2 en neurochirurgie)
– Type anesthésie +++: risque d’hématome périmédullaire:
• Recommandations disponibles sur le site de la SFAR
pour les blocs périmédullaires et périphériques
Évaluation du risque hémorragique:
Évaluation du risque hémorragique:
Spiropoulos, Blood, 2012
Évaluation du risque hémorragique:
Spiropoulos, Blood, 2012
Évaluation du risque thrombotique:
• Difficile
• Multifactorielle
• 3 situations particulières:
– Valve prothétique cardiaque
– Fibrillation atriale
– Antécédent de maladie thromboembolique
veineuse
Évaluation du risque thrombotique:
• Valve prothétique cardiaque
– Type de la valve: mécanique ou biologique
– Localisation de la valve: mitrale ou aortique
L’incidence annuelle des complications thromboemboliques
– Antécédents vasculaires ischémiques récents
graves à l’arrêt des AVK peut être évaluée à 4 % par an chez les
– Facteurs de risque associés
patients porteurs de valves mécaniques d’ancienne génération
• Arythmie complète
(niveaupar
defibrillation
preuve 4).atriale
• Antécédents d’IDM, antécédent d’accident
A Godier,
2008
ischémique, dysfonction ventriculaire gauche,
âge STV,
> 70
ans, HTA, Diabète, antécédents thrombotiques veineux
…
Évaluation du risque thrombotique:
• Valve prothétique cardiaque
– Type de la valve: mécanique ou biologique
– Localisation de la valve: mitrale ou aortique
– Antécédents vasculaires ischémiques récents
– Facteurs de risque associés
• Arythmie complète par fibrillation atriale
• Antécédents d’IDM, antécédent d’accident
ischémique, dysfonction ventriculaire gauche, âge > 70
ans, HTA, Diabète, antécédents thrombotiques veineux
…
Évaluation du risque thrombotique:
• Fibrillation atriale
– Antécédents ischémique récents
– l’absence
Valvulopathie
mitrale les patients porteurs d’une FA
En
d’anticoagulant,
ont
un risque moyen d’embolie systémique de 4 % par an. En
– Cardiopathie
fonction de l’association de facteurs de risque, le risque
– Facteurs deindividuel
risque associés
varie de 1 à 20 %.
• Antécédents d’accident ischémique, dysfonction
A Godier, STV,
ventriculaire gauche, âge > 75 ans, HTA, Diabète
… 2008
Évaluation du risque thrombotique:
• Fibrillation atriale
– Antécédents ischémique récents
– Valvulopathie mitrale
– Cardiopathie
– Facteurs de risque associés
• Antécédents d’accident ischémique, dysfonction
ventriculaire gauche, âge > 75 ans, HTA, Diabète …
Évaluation du risque thrombotique:
• Antécédent de Maladie thromboembolique
veineuse
– Épisode
thromboembolique
récent à la période
En l’absence
de données spécifiques
le risque de récidive lié à l’arrêt des AVK
–postopératoire,
Néoplasie active
en des
raison
d’un antécédent thromboembolique
– prescrits
Syndrome
antiphospholipides
veineux est estimé
à partir des
données insuffisance
existantes en
– Comorbidité:
insuffisance
cardiaque,
dehors
de ce contexte : un mois après l’épisode de MTEV le
respiratoire…
risque de récidive à l’arrêt des AVK est élevé́, estimé entre 7
–etCaractéristiques
cliniques de la Maladie
8,5 % contre moins de 4 % après 3 mois. Ce risque est
thromboembolique veineuse
donc à majorer par l’addition du risque thromboembolique
– Les thrombophilies
constitutionnelles
??
propre à la période
postopératoire.
A Godier, STV, 2008
Évaluation du risque thrombotique:
• Antécédent de Maladie thromboembolique
veineuse
–
–
–
–
Épisode thromboembolique récent
Néoplasie active
Syndrome des antiphospholipides
Comorbidité: insuffisance cardiaque, insuffisance
respiratoire…
– Caractéristiques cliniques de la Maladie
thromboembolique veineuse
– Les thrombophilies constitutionnelles ??
Évaluation du risque thrombotique :
Évaluation du risque thrombotique :
CHADS2 Congestive heart failure, hypertension, age ≥75 years, diabetes :[1 point each]
Prior stroke or transient ischemic attack: [2 points]
Douketis, Blood 2011
Évaluation du risque thrombotique :
Spiropoulos, Blood 2012
Évaluation
risque thrombotique/risque hémorragique:
Thromboembolic
Risk: NVAF, MHV,
VTE
High
High Bleed Risk:
Category A
Bridging*
Low
Intermediate
Low Bleed Risk:
Category B
Category E
High Bleed Risk:
Category C
Low Bleed Risk:
Category D
No Bridging**
Consider
Bridging**
No Bridging
Spiropoulos, Blood 2012
AVK - Les recommandations françaises
2008 (synthèse)
http://www.has-sante.fr
Les recommandations françaises (synthèse)
http://www.has-sante.fr
Les recommandations françaises (synthèse)
http://www.has-sante.fr
suite
• Rappel:
• Reprise des AVK …
– Il est recommandé de reprendre les AVK aux
posologies habituelles reçues par le patient sans
dose de charge
• … et arrêt des héparines
– Le traitement par héparine est interrompu après 2
INR successifs en zone thérapeutique à 24 heures
d’intervalle.
ACCP 2012
ACCP 2012
Evaluation du risque des relais AVK/Héparine
Siegal D, Circulation, 2012
• Meta-analyse, 34 études, > 12000 patients
• Relais par héparine
– Augmentation du risque hémorragique
– Augmentation du risque hémorragie majeure
– Pas de différence significative du risque thrombotique
– Hétérogénéité des études +++
Evaluation du risque des relais AVK/Héparine
Evènements Thrombotiques
Siegal D, Circulation, 2012
Evaluation du risque des relais AVK/Héparine
Hémorragies
Siegal D, Circulation, 2012
Evaluation du risque des relais AVK/Héparine
Hémorragies Majeures
Siegal D, Circulation, 2012
Les recommandations françaises (synthèse)
http://www.has-sante.fr
Patients sous AVK
Recommandations françaises
http://www.has-sante.fr
http://www.geht.com
Douketis, Blood 2011
Douketis, Blood, 2011
Prise en charge des patients sous anticoagulants
pour une endoscopie digestive
• Recommandations de la Société française
d’endoscopie digestive en collaboration avec GEHT,
SFAR et SFC.
• Napoléon et al: Endoscopy 2006, 38: 632-8.
• www.sfed.org
• L’évaluation du risque hémorragique va prendre en
compte:
– Le risque propre de la procédure
– Le risque de saignement non accessible à un geste
d’hémostase endoscopique
– Le risque de perforation dont la prise en charge serait
compliquée par un traitement antithrombotique.
Recommandations de la SFED - 2006
• Recommandations générales:
– Traitement antithrombotique temporaire et exploration endoscopique
à haut risque sans caractère d’urgence: proposer le report du geste
– Situation d’urgence et traitement antithrombotique non interrompu
et/ou devant être repris précocement:
• privilégier les techniques limitant les risques hémorragiques: endoloop, clips
hémostatiques, pose de prothèse biliopancréatique sans sphinctérotomie…
• matériel pour réaliser un geste endoscopique local d’hémostase à disposition
• discuter selon le risque thrombotique et les alternatives endoscopiques,
l’utilisation d’un antagoniste pharmacologique ou d’un dérivé sanguin permettant
d’inhiber l’action du traitement antithrombotique.
– Situation d’urgence et risque thrombotique du patient indéterminé:
considérer le patient comme à risque élevé
Recommandations de la SFED - 2006
Adaptation des traitements suivants les situations:
– Procédures à haut risque
• Risque élevé de saignement (> 1%) avec possibilité de contrôle endoscopique
• Risque faible de saignement (< 1%) sans possibilité de contrôle endoscopique
– Procédures à faible risque
– Tableau:
Recommandations
2012
Non applicable
NACO
geste
AINS, aspirine
AVK
Autres
antithrombotiques
……………….
oui ou non
INR récent ou non
oui ou non
oui: possible sans arrêt et sans relais du traitement antithrombotique
INR récent: possible sans arrêt et sans relais du ttmt si pas de surdosage
non: relais ou arrêt du ttmt nécessaire sauf cas particulier
Recommandations de la SFED - 2006
Recommandations
HAS-SFED 2012
Non applicable
NACO
Prise en charge des patients sous anticoagulants
pour une endoscopie digestive
• Recommandations disponibles: SFED – 2006
• Prendre en compte:
– le risque thrombotique du patient
– le risque hémorragique potentiel de l’acte endoscopique
– Le risque à la reprise du traitement anticoagulant après
l’acte endoscopique: au cas par cas et adapter la
surveillance après l’acte endoscopique
Conclusion
Chaque attitude prend en compte le risque hémorragique et le
risque thrombotique
• Pour certains actes à risque hémorragique faible, l’arrêt des
AVK n’est pas indispensable sous réserve de l’équilibre de
l’INR.
• En cas d’arrêt des AVK, les modalités du relais seront
adaptées au risque thrombotique du patient.
► Des recommandations françaises sont disponibles sur le site
de l’HAS et de plusieurs sociétés savantes.
• Importance d’une approche multidisciplinaire: anesthésiste,
chirurgien, cardiologue, neurologue selon les situations.
Gestion des DOAC en péri-opératoire
Gestion des DOAC en
péri-opératoire
A = chirurgie ou acte invasif
à faible risque hémorragique
B = chirurgie ou acte invasif
à risque hémorragique modéré
ou élevé.
Gestion des DOAC en
péri-opératoire
Heidbuchel H
Gestion des DOAC en
péri-opératoire
Heidbuchel H
Gestion des DOAC en
péri-opératoire
Levy JH.
Anesthesiology
juin 2013
Baron TH N Engl J Med, 30 may 2013
…
…
Gestion des DOAC en péri-opératoire
Les auteurs
proposent une
approche
rationnelle en se
basant sur la
limite supérieure
de la ½ vie du
DOAC
Van Veen, Anesthesia, 2015
Gestion des DOAC en péri-opératoire
Chirurgie programmée: raisonnement identique
Risque hémorragique
lié à la procédure
→ Arrêt ou pas
Risque thrombotique
lié à l’arrêt du traitement
→ Relai péri-opératoire ou pas
Sié P, Ann Fr Anesth Reanim, 2011 (GIHP et GEHT)
Chirurgie non programmée
Pernod G, Ann Fr Anesth Reanim, 2013 (GIHP)
• Prendre en compte: la molécule et
Fonction rénale
Disponibilité des dosages spécifiques
Modalités de reprise du traitement antithrombotique et surveillance
Peu de données disponibles
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