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ARCHIVES_files/Role IOA pour comun

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ECHELLE DE TRI
ROLE DE L’IOA
Dr Matthieu Kozlik
SAU-SMUR
CH Bayeux
Situations cliniques
Femme 75 ans admise pour dyspnée. Arrêt de
son tt depuis plusieurs jours, ATCD insuffisance
cardiaque.

TA 82/45, Fc 150, FR 24, SpO2 90% AA, θ 37°c
Homme 22 ans, ecchymoses spontanées
diffuses avec thrombopénie à 2000. ATCD de
PTI en 2006

TA 115/65, Fc 70, SpO2 99% AA, θ 37°c
Homme 22 ans. T de cheville il y a 48h. Marche.
Prise de doliprane, application de pommade de
la pharmacie

EN 3
Femme 65 ans, Douleur thoracique G
constrictive depuis 3h, difficultés respiratoires.
Marbrures des MI.

TA imprenable, FC 30, θ 37°c, SpO2 65% 15 L
MHC, FR 8, GCS 6
Femme 51 ans, érythème douloureux dos du
pied et tiers inf de jambe depuis 24 h. Frissons.
ATCD DID

130/75, Fc 110, θ 39°c, EN 5, HGT 12 mmol
Femme 22 ans, douleur pelvienne croissante
depuis 48 h malgré aspirine. Règles normales il
y a 14 jours. CO. BU nég.

125/65, Fc 75, θ 36°c, EN 7
Homme 15 ans, céphalée et fièvre. Adressé
pour méningite par MT. À noter une éruption
après une prise de amoxicilline. Photophobie.

TA 110/55, Fc 150, θ 40°c, EN 9, GCS 15.
Femme 37 ans, paralysie coté gauche du visage
(?) depuis hier soir. Pas de déficit moteur des
membres.

TA 145/76, Fc 75, θ 37°c, EN 0
Homme 41 ans, dyspnée J5, toux, crachats
jaunes. ATCD asthme, DNID

PF 350 L/mn, TA 112/70, Fc 110, θ 37°c, FR 18,
SpO2 96% AA
Femme 95 ans, grabataire, démente en maison
de retraite. Douleur thoracique G constrictive
depuis 3h, difficultés respiratoires. Marbrures
des MI.

TA imprenable, FC 30, θ 37°c, SpO2 65% 15 L
MHC, FR 8, GCS 6
Variabilité des niveaux de tri selon :



Le référentiel (échelle) de chaque service
L’expérience et le vécu de chacun
Pas de décision de limitation de soins au tri
NECESSITE D’UN REFERENTIEL COMMUN
DANS UN SERVICE DE SOINS.
HISTORIQUE DU TRI
1er triage : médecine militaire, Baron Larrey, guerres
napoléoniennes => prise en charge prioritaire des
patients les plus graves sans distinction de grade
Développement du tri dans les pays anglo-saxons dans
les années 50 pour réguler les afflux massifs de malade
et la modification du mode d’exercice de la médecine
ambulatoire.
Développement d’échelle de tri



1ère échelle dans les années 70
Echelle australienne 1994
1ère échelle française CIMU 1997
Objectifs du tri
Le tri a pour objectif de classer le degré
d’urgences des patients pour :



Organiser l’ordre de prise en charge des
patients
Optimiser le temps d’attente des patients en
accord avec la gravité de leur pathologie
Diminuer le risque d’aggravation de la
pathologie du au délai d’attente pour prise en
charge
FIABILITE DES ECHELLES DE
TRI
Fiabilité ou précision : capacité à reproduire un
même degré de triage pour une même situation



Pour une infirmière à 2 moments différents
Pour 2 infirmières au même moment
VALIDITE MESUREE PAR LE COEFFICIENT
KAPPA
Kappa =0 : tri aléatoire
Kappa >0,6 : tri de bonne qualité
Kappa =1 : tri reproduit par tous les opérateurs
=> REPRODUCTIBILITE INTER ET INTRAINDIVIDUELLE
VALIDITE D’UNE ECHELLE DE
TRI
La validité est relative à l’exactitude de l’outil. La mesure de la
validité traduit à quel point l’outil mesure ce que l'on a prévu de
mesurer. Définition de ce que l’on veut mesurer avec cette échelle :




les plus graves, pour leur donner immédiatement les soins salvateurs
les plus compliqués, pour les évaluer plus rapidement
les plus symptomatiques, pour les traiter plus rapidement
les « non-urgents », pour les orienter vers un secteur ou un circuit
particulier
Absence de GOLD STANDARD…
mais la capacité d’une échelle de tri à prédire la consommation des
ressources et/ou l’admission dans l’hôpital s’impose comme
standard de validité depuis l’évaluation de l’ESI v.2 par Wuertz et
al. en 20001
1 Wuerz RC, Milne LW, Eitel DR, Travers D, Gilboy N. Reliability and validity of a new five-level triage
instrument. Acad Emerg Med 2000; 7: 236-42.
QUELLE ECHELLE DE TRI
Niveau de tri selon des paramètres vitaux
comme moyen de tri => insuffisant 1
Niveau de tri selon l’expérience de l’IOA
=> insuffisant 2
1. Subbe CP et al: Validation of physiological scoring systems in the accident and emergency department.
Emerg Med J 2006; 23: 841–5.
2. Wuerz R et al: Inconsistency of emergency department triage. Emergency Department Operations Research
Working Group. Ann Emerg Med 1998; 32: 431–5.
Combien de niveau de tri ?
Classification en 3, 4, 5 niveaux de tri :
meilleure pertinence des échelles à 5
niveaux de tri 1,2,3,4


3 niveaux de tri : Kappa de 0.19 à 0.385
5 niveaux de tri : Kappa de 0.686
1 Wuerz RC et al : Reliability and validity of a new five-level triage instrument. Acad Emerg Med 2000; 7: 236–42.
2. Tanabe P et al: Reliability and validity of scores on The Emergency Severity Index version 3. Acad Emerg Med 2004; 11:
59–65.
3. Bullard MJ et al : Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS) adult guidelines.
CJEM 2008; 10: 136–51.
4. Rutschmann OT et al.: Interactive triage simulator revealed important variability in both process and outcome of
emergency triage. J Clin Epidemiol 2006; 59: 615–21.
5. Fernandes CM et al.: Five-level triage: a report from the ACEP/ENA Five-level Triage Task Force. J Emerg Nurs 2005; 31:
39–50.
6. Travers DA et al. : Five-level triage system more effective than three-level in tertiary emergency department. J Emerg
Nurs 2002; 28: 395–400.
Quelle échelle de tri ?
Méta-analyse :
In Modern Triage in the emergency department. Christ M. et Al. Deutsches Arztblatt International 2010; 107(50) : 892-8
Quels paramètres mesurer à
l’accueil ?
3 variables pronostiques pour la mortalité à 30 jours :



Age
Saturation
Niveau de conscience
Autres variables influant sur le pronostic à 30 jours


Fréquence respiratoire
Fréquence cardiaque
Absence d’étude pour le devenir selon le motif d’admission
MAIS :



ABSENCE DE SCORE VALIDE POUR LE CALCUL DU PRONOSTIC EN
COURS D’HOSPITALISATION
VALABLE POUR LES DOSSIERS NON CHIRURGICAUX
PAS D’EVALUATION POUR LES PATIENTS RENTRANT AU DOMICILE
PAS DE VARIABLES OBLIGATOIRES A MESURER A L’ACCUEIL
Manchester Triage Scale
Cooke MW, Jinks S. Does the Manchester triage system detect the
critically ill? J Accid Emerg Med 1999; 16: 179-81:

The MTS is a sensitive tool for detecting those who subsequently
need critical care and are ill on arrival in the A&E department. It did
fail to detect some whom deteriorated after arrival in A&E. Most
errors were due to training problems rather than the system of
triage. Analysis of critically ill patients allows easy audit of sensitivity
of the MTS but cannot be used to calculate specificity
Roukema J, E W Steyerberg, A van Meurs, M Ruige. Validity of the
Manchester Triage System in paediatric emergency care. Emerg
Med J 2006; 23: 906-910.

The MTS has moderate sensitivity and specificity in paediatric
emergency care. Specific modifications of the MTS should be
considered in paediatric emergency care to reduce overtriage, while
maintaining sensitivity in the highest urgency categories.
Manchester Triage Scale
Ce système s'adapte aux adultes et aux enfants.
En fonction des symptômes (ex. détresse
respiratoire de l’enfant, testicule douloureux,
diarrhée...), il existe des diagrammes
décisionnels détaillés qui permettent l'attribution
précise d'une catégorie de triage. Il s’agit d’un
catalogue long et précis rendant son utilisation
laborieuse. Les évaluations sont décevantes
et révèlent la difficulté des infirmièr(e)s à utiliser
des échelles complexes
In Modern Triage in the emergency department. Christ M. et Al. Deutsches Arztblatt International 2010; 107(50) : 892-8
Austalasian Triage Scale
ATS
Response
Categories
Descriptors
ATS 1
Immediate
Simultaneou
s
assessment
& treatment
Immediately lifethreatening
Conditions that
are threats to life
(or immediate risk
of deterioration)
and require
immediate
aggressive
intervention.
Cardiac arrest;
respiratory arrest;
immediate risk to airway – impending arrest;
respiratory rate <10/min;
extreme respiratory distress;
BP<80 (adult) or severely shocked child/infant;
unresponsive or responds to pain only;
ongoing/prolonged seizure;
IV overdose and unresponsive or
hypoventilation;
severe behavioural disorder with immediate
threat of dangerous violence
Australasian Triage Scale
ATS 2
Assessment &
treatment
within 10 min.
(assessment &
treatment
often
simultaneous)
Imminently lifethreatening
The patient’s condition is
serious enough or
deteriorating so rapidly
that there is the potential
of threat to life, or organ
system failure, if not
treated within ten
minutes of arrival.
Important time-critical
treatment The potential
for time-critical treatment
to make a significant
effect on clinical outcome
depends on treatment
commencing within a few
minutes of the patient’s
arrival in the ED; humane
practice mandates the
relief of very severe pain
or distress within 10
minutes.
Airway risk- severe stridor or drooling with distress
severe respiratory distress;
circulatory compromise
Clammy or mottled skin,
poor perfusionHR < 50 or >150 bpm (adult)
Hypotension with haemodynamic effects
Severe blood loss
chest pain of likely cardiac nature;
very severe pain – any cause;
drowsy, decreased responsiveness any cause
(GCS<13);
acute hemiparesis/dysphasia;
fever with signs of lethargy (any age);
acid or alkali splash to eye – requiring irrigation;
major multi trauma (requiring rapid organised team
response);
severe localised trauma – major fracture/amputation;
high-risk history;
behavioural/psychiatric disorder – violent or
aggressive, immediate threat to self or others,
requires or has required restraint, severe agitation or
aggression.
In Modern Triage in the emergency department. Christ M. et Al. Deutsches Arztblatt International 2010; 107(50) : 892-8
Canadian Triage and Acuity Scale
(ETG)
Validité en langue française
Tri selon :


Motif de recours
Modificateurs secondaires :
Statut HD
Respiratoire
Septique

Modificateurs tertiaires :
Saignement
Mécanisme traumatique
Douleur
Présentation de l’ETG
La logique du tri
• Echelle complète, adulte et pédiatrique
• Nécessité d’une informatisation
• Tri progressif en fonction d’un motif de recours
mais aussi modulée par les constantes vitales,
la douleur,…
• Variabilité du niveau de tri pour un même motif
de recours
• Echelle fermée mais utilisation au Canada par
les IDE pour demander un rapartriement des
dispensaires
In Modern Triage in the emergency department. Christ M. et Al. Deutsches Arztblatt International 2010; 107(50) : 892-8
ESI : une autre logique du tri
Identification des situations à haut risque


Risque vital immédiat
Risque de dégradation, de passage à l’acte
TRI 1 et 2
Tri 3, 4, 5 : perte de la notion de gravité
mais utilisation des ressources supposées
nécessaires pour prendre en charge le
patient (Cf. Wuerz1 et Al./fiabilité des
échelles de tri)
1 Wuerz RC, Milne LW, Eitel DR, Travers D, Gilboy N. Reliability and validity of a new five-level triage
instrument. Acad Emerg Med 2000; 7: 236-42.
ECHELLE DE TRI URGENCES ESI V4
ECHELLE DE TRI
EMERGENCY SEVERITY INDEX V4
Signes de gravité mettant en jeu
le pronostic vital
A : signes de gravité mettant en jeu le pronostic vital :
- patient intubé ventilé
- bradypnée – apnée
- absence de pouls
- signes de détresse respiratoire avec SpO2<90%
- Modification brutale de la conscience
- Coma (pas de réponse aux stimulations verbales ou nociceptives)
OUI
A
1
B : Situation à haut risque :
- douleur supérieure à 7 sur l’EVA ou l’EN
- Fiches réflexes
NON
Situation à haut risque,
léthargie, confusion, agitation,
douleur aigue sévère
C : Ressources :
Compter le nombre d’examens que vous pensez que le patient aura besoin pour sa
prise en charge aux urgences (1 prise de sang avec plusieurs éléments compte 1 ressource, 1
prise de sang avec une radiographie compte pour 2 ressources)
OUI
2
B
NON
REORIENTER
Quelle quantité de ressources seront supposées nécessaires ?
C
AUCUNE
UNE
PLUSIEURS
SIGNES VITAUX DE GRAVITE D
5
4
<3 mois
<100
>180
<30
>50
3 mois-3 ans
<100
>160
<18
>40
3 ans-8 ans
<60
>140
<14
>30
>8ans
<40
>100
<10
>20
FC
<60
>90
<70 +2x âge
>90 + 2x âge
<80
>160
FR
PAs
NON
3
Ressources
- Examen de biologie
- ECG
- Radiographie
- TDM, IRM, Echographie
- Hydratation par voie IV
Non considérées comme une ressource
- Interrogatoire et examen clinique
- Réévaluation clinique
-
Alimentation ou réhydratation orale
-
Traitement IV, IM ou aérosols
-
Traitement par voie orale
TQS, SAT, VAT
Ordonnance de sortie
-
Consultation spécialisée
-
Avis spécialisé par téléphone
-
Soins traumatologiques : suture,
plâtre, attelle
Sédation analgésie (vaut pour 2)
-
Nettoyage des plaies, pose de strip,
d’un pansement
-
D : Signes de gravité clinique
Réévaluer pour un tri 2 si une des constantes est au -delà des normes
Fièvre en pédiatrie :
- De 1 à 28 jours, toute température supérieure à 38°C => Tri 2
- De 28 jours à 3 mois, toute température supérieure à 38°C doit faire envisager un tri 2
- De 3 mois à 3 ans, envisager un tri 3 si :
o Température >39°C
o Vaccinations non à jour
o Pas de point d’appel clinique évident
Service des urgences – SMUR
CH Bayeux
10/11/2011
In Modern Triage in the emergency department. Christ M. et Al. Deutsches Arztblatt International 2010; 107(50) : 892-8
Quid de la CIMU V2 ?
Légende
FR :fréquence respiratoire
HTA : hypertension artérielle
ECG : électrocardiogramme
AEG : altération de l’état général
DNID : diabète non insulino-dépendant
DID : diabète insulino-dépendant
PF : peak flow
VIH : virus de l’immunodéficience humaine
PNN : polynucléaire neutrophile
GCS : Glasgow coma score
PC : perte de connaissance
EN : échelle numérique d’évaluation de la
douleur
Cardiologie
Fréquence cardiaque ≥ 180/min
Tension artérielle systolique 90-75 / < 75 mm Hg
Douleur thoracique (ECG pathologique : avis senior)
Fréquence cardiaque 120-140 / 141-180/min
Fréquence cardiaque 50-40 / < 40/min
HTA ≥ 200 / ≥ 220 mm Hg et un symptôme relié
Ischémie aiguë de membre
Douleur thoracique (ECG non pathologique)
Phlébite (suspicion)
Malaise ou perte de connaissance
Œdème membre(s) inférieur(s)
Palpitations
HTA < 200 mm Hg
Tri
1
2/1
2-1
3/2
3/2
3/2
3-2
3
3
3
4-3
4
5
Dermatologie
Affection cutanée fébrile, érysipèle (suspicion)
Érythème étendu
Affection vénérienne
Affection cutanée ou muqueuse limitée
4-3
4-3
5-4
5
Endocrino-métabolisme
Glycémie ≥ 13,7 et cétonémie ≥ 0,5 / ≥ 1,5 mmol/l
Glycémie ≥ 13,7 et cétonurie ≥ 1 / ≥ 2 croix
Anomalie métabolique (voir senior)
Altération état général et comorbidité(s)
Hypoglycémie sans / avec trouble de vigilance
Glycémie ≥ 20 mmol/l DNID ou DID
Altération état général sans comorbidité
3/2
3/2
3
4-3
4/3
4
5
Gastro-entérologie
Hématémèse-méléna-rectorragie
Occlusion intestinale, appendicite (suspicion)
Ictère
Ascite
Douleur abdominale
Corps étranger ingéré ou rectal
Constipation ou diarrhée
Nausées ou vomissements
Dysphagie ou hoquet
Proctologie (thrombose, fissure…)
3-2
3
3
3
4-3
4-3
5-4
5-4
5-4
5-4
Gynécologie
Hémorragie gynécologique
Menace d’accouchement
Douleur pelvienne
3-2
3-2
4-3
Hématologie
Leucopénie : < 1.000 PNN sans / avec fièvre
Anémie : Hb ≤ 8 g/dL sans / avec symptôme relié
Thrombopénie : ≤ 50.000 sans / avec symptôme relié
3/2
3/2
3/2
Neurologie-psychiatrie
Coma profond : GCS ≤ 8
Coma : GCS = 9-12 ou GCS ≥ 12 et fièvre
Déficit sensitif ou moteur > 2 heures / < 2 heures
Convulsions récentes / en cours
Confusion mentale, trouble vigilance : GCS ≥ 12
Céphalée brutale inhabituelle
Céphalée ≥ 24 h ou sur terrain migraineux
Agitation violente
Trouble psychiatrique calme
Angoisse, tétanie...
1
2
3/2
3/2
3
3
4
4
4
5-4
Divers
Transfert SAMU
Problème technique de sonde, cathéter, plâtre
Autre problème (ex. renouvellement ordonnance)
Douleur intense (ex. E.N ≥ 8 et/ou attitude)
2-1
4
5
Maladies infectieuses
Méningite (suspicion)
Hypothermie < 35,5° C / < 32° C
Fièvre ≥ 40° C
Fièvre ≥ 39° C et comorbidité ou voyage à risque
Risque contamination VIH
Adénopathie(s)
Tri
2
3/2
3
3
5-4
5-4
Pneumologie
Détresse majeure (ex. FR > 40/min et s. de lutte)
Apnée ou FR ≤ 8/min
Hypoxie majeure avec SatO2 < 85%
Dyspnée et PF < 50% théorique (asthme)
Dyspnée et FR < 32/min / 32-40/min
Hypoxie avec SatO2 94-91 / 90-85%
Hémoptysie crachats / si caillots
Pneumopathie ou embolie (suspicion)
Douleur latérothoracique
Dyspnée et PF ≥ 50% (suspicion asthme)
Toux +/- crachats
1
1
1
2
3/2
3/2
3/2
3
4-3
4-3
5-4
Ophtalmologie
Trouble ou perte de la vision
Corps étranger ou brûlure oculaire
Inflammation œil ou annexes
3-2
4-3
5-4
ORL-Stomatologie
Trouble ou perte de l’audition
Épistaxis ou gingivorragie
Vertige
Angine, odynophagie, tuméfaction ORL, rhinite
Douleur dentaire
3-2
5-4
5-4
5-4
5-4
Rhumatologie
Sciatalgie et autres névralgies
Arthrite ou gonflement (péri)articulaire
Douleur(s) musculaire(s) ou articulaire(s)
Cervicalgie, dorsalgie ou lombalgie
Pathologie podologique chronique
4-3
4-3
5-4
5-4
5
Toxicologie
Intoxication (voir senior)
Ébriété, ivresse (suspicion)
3
5-4
Traumatologie
Multitraumatisme violent
Trauma violent face, cou, rachis, thorax, abdomen
Trauma violent membre / si s. d’ischémie
Trauma crânien et PC / si confusion post PC
Trauma membre ou bassin sans / avec impotence
Trauma crânien sans PC
Plaie délabrante, amputation
Plaie(s) cou, thorax ou abdomen superf. / profonde(s)
Plaie(s) superficielle(s) / profonde(s)
Plaie(s) : érosion cutanée, abrasion
Brûlure > 10%, visage ou main, ou profonde
Brûlure superficielle < 5% / si 5-10%
Collection abcédé ou hématique
Corps étranger sous-cutané
Électrisation
2-1
3-2
3/2
3/2
5/4
5
2-1
3/2
4/3
5
3-2
5/4
4
5-4
5-4
Uro-néphrologie
Douleur aiguë de bourse / si suspicion de torsion
Rétention aiguë d’urine ou anurie
Pyélonéphrite ou colique néphrétique (suspicion)
Douleur de la fosse lombaire ou flanc
Hématurie macroscopique
Traumatisme OGE, priapisme
Dysurie, brûlure mictionnelle, écoulement
3/2
3
3
4-3
4-3
4-3
5-4
Instructions pour l’utilisation du tableau:
Geste thérapeutique nécessaire dans les 20 min (sédation, antipyrétique, hémostase, insuline…).
Le déterminant est divisible en deux situations de tris voisins : le sigle (
) guide l’infirmièr(e) dans le choix du tri. Dans ce cas une TA de 80 correspond à un tri 2 et une TA de 70 à un tri 1.
Le déterminant correspond à un intervalle de tri mais n'est pas divisible en deux situations distinctes : le sigle (
) laisse à l’infirmièr(e) le choix du tri.
Validité de la CIMU V2 ?
Taboulet P et Al. Triage with the French Emergency Nurses
Classification in Hospital scale: reliability and validity. Eur J Emerg
Med. 2009 Apr;16(2):61-7.



Kappa : 0.77
Bonne corrélation entre le niveau de tri et la consommation effective
des ressources (R= – 0.643, P <0.0001).
Bonne prédiction d’admission selon le triage : 0.858 (Courbe ROC, si
=0, aléatoire, si=1 parfaite prédiction)
MAIS




1 seule étude française pour valider cette échelle de triage…
Echelle basée sur l’australasian scale
Cf. résultats de l’australasian avec un Kappa de 0.25 à 0.56
DONC équipe formée avec une bonne connaissance et appropriation
de l’échelle de tri améliore le Kappa
Amélioration des flux aux urgences
Méta analyse1 :

Gain de temps et diminution des perdus de
vu :
Circuit court +++
Mise en place d’un MRT

Probable gain de temps mais manque de
puissance statistique :
Réalisation anticipée de prélèvement sanguin
Protocole de radiographie anticipé
1 Oredsson S. et Al. A systematic review of triage-related interventions to improve patient flow in ED,
Scandinavian J of Trauma, resucitation and emergency medicine, 2011 19:43
ROLE DE L’IOA
Accueillir, évaluer et procéder à un tri des patients se présentant aux
urgences
Débuter les premiers soins






Immobilisation
Antalgie
Désinfection des plaies
Prescription anticipée de Rx
Resucrage
Oxygénothérapie
Evaluer rapidement le degré d’urgence
Informer, aider, rassurer le patient, la famille sur l’organisation des soins et
les délais
Installer le patient en secteur de soins en fonction de son degré de gravité
et des moyens et espaces disponibles
Surveiller la salle d’attente et réévaluer éventuellement l’état clinique des
patients
Gérer les stocks de l’accueil
Vérifier le bon fonctionnement du matériel de l’accueil
Accueillir, évaluer et procéder à un
tri des patients
effectue un soin relationnel infirmier
auprès du patient, afin de lui permettre de
comprendre et d’accepter le soin dans les
meilleures conditions : se présenter
comme infirmier(e) d’accueil, gérer le
stress, informer et écouter.
Débuter les premiers soins
Immobilisation
Antalgie
Désinfection des plaies
Prescription anticipée de Rx
Resucrage
Oxygénothérapie
Immobilisation des patients
traumatisés
Tout patient admis dans un coquille doit être
accueilli et décoquillé en présence du médecin
régulateur trieur
Immobilisation des segments de membres
traumatisés par des attelles amovibles





Attelle de poignet / avant bras
Attelle BABP
Attelle cruro pédieuse
Attelle de jambe
Collier cervical
Prise en charge anticipée de la
douleur
Objectif : soulager le patient dès l’admission
dans le service
Evaluation selon EVA
Recueil


ATCD allergiques
Prises médicamenteuses récentes
Selon la douleur, administration selon le
protocole de pallier 1 ou 2 PO (dans certains
hôpitaux, délivrance de morphinique à l’accueil :
protocole ++++)
Désinfection des plaies
Toute les plaies doivent être nettoyées à
l’accueil.
Chlorhexidine et dérivés : toxique pour les
cartilages
Bétadine : coloration des téguments pouvant gêner
l’exploration


Nettoyage au sérum physiologique
uniquement
Pansement au sérum physiologique
Prescription anticipée de
radiographies
Prescription sous responsabilité du médecin régulateur – trieur
Protocole de service réalisés en accord avec le service de radiologie
Inclusion

concerne uniquement les patients adultes et enfants relevant de l’unité d’« accueil des
urgences adultes » et se présentant pour un traumatisme évident avec une déformation
visible sans signe de gravité immédiate ou nécessitant une prise en charge spécialisée
Exclusion








une douleur non traumatique, quel que soit son siège,
une détresse neurologique, hémodynamique ou respiratoire (Urgence Absolue ou Très
Urgent) nécessitant des gestes de réanimation ou de prescription médicamenteuse urgente
hors antalgique de palier 1 ou 2
un traumatisme crânien, facial, rachidien, thoracique ou abdominal,
plus de deux traumatismes de localisations différentes,
un traumatisme accompagné d’une plaie nécessitant un geste d’hémostase,
une suspicion de fracture ouverte
un patient immobilisé dans un matelas coquille sans avis médical.
une femme en âge de procréer, demander la date des DDR et le mode de contraception. Si
retard de règles ou désir de grossesse avec une date de DDR>14j => avis médical.
Formation des paramédicaux +++.
Fiable1
1 Lindley-Jones M, Finlayson BJ: Triage nurse requested x rays-are they worthwhile? J Accid
Emerg Med 2000, 17:103-7.
Prescription anticipée de
radiographie
Respect des recommandations : Critères
d’Ottawa cheville et genou. Valables de 5 ans
à 60 ans

Critères Ottawa cheville :
Marche + sur 4 pas
Pas de douleur des malléoles sur 4 cm en postérieur
Pas de douleur du 5è métatarsien
Pas de douleur du sinus du tarse

Critères Ottawa genou
Marche + sur 4 pas
Pas de douleur de la rotule
Pas de douleur de la tête du péroné
Flexion conservée à 90°
MEMBRE SUPERIEUR
DOIGTS :
- 2 à 5 ème : extrémité distale ..............
- 2 à 5 ème : extrémité proximale .........
Rx doigt F+P
Rx main F + 3/4
POUCE
Rx 1ère colonne du pouce F + P
METACARPE : 2 à 5ème
Rx main F + 3/4
METACARPE : 1er
Rx 1ère colonne du pouce F + P
CARPE
Rx main F + P + 3/4
POIGNET
- douleur de la tabatière anatomique1
- absence de douleur tabatière
anatomique
Rx poignet F+P + incidence scaphoide
Rx poignet F+P
AVANT BRAS
Rx avant bras F+P
COUDE
Rx coude F+P
MEMBRE INFERIEUR
1er ORTEIL
Rx 1er orteil F + P
PIED (choc direct ou torsion avant pied)
Rx pied F + 3/4
TALON
Rx cheville F+P+ calcanéum
CHEVILLE (selon critère d'Ottawa2)
- si douleur base du 5ème métatarsien
- si douleur tête de la fibula
Rx cheville F+P
et Rx de pied F + 3/4
et Rx de genou F+P
JAMBE
Rx jambe F + P
GENOU (selon critère d'Ottawa3)
- si douleur de rotule
Rx genou F+P
et incidence fémoro patellaire
1 Tabatière anatomique : zone de
creux entre le 1er métacarpe et le
radius
2 Critères d'Ottawa de la cheville :
possibilité de
faire 4 pas
pas de douleur
à la palpation
de la pointe et
la face
postérieure de
la malléole
externe sur 6
cm
pas de douleur
à la palpation
de la base du
5ème
métatarsien
pas de douleur
à la palpation
du sinus du
tarse (zone du
pied juste en
avant de la
cheville)
3 Critères d'Ottawa du genou :
Des radiographies ne sont requises
chez des sujets victimes d’un
traumatisme du genou que s’ils
présentent un des critères suivants:
âge d’au moins 55 ans,
une douleur isolée de la rotule
Prescription anticipée de
radiographies
Remplir la demande en renseignant la
localisation de la douleur et le mécanisme
traumatique
Accompagnement du patient en
radiographie
Réalisation des clichés et dossiers pris en
charge par l’équipe des urgences dans
les suites
Prescription anticipée de
radiographie
Formation spécifique associée pour les
IOA :


Indication des radiographies
Radioprotection
Ne pas négliger la douleur et les
immobilisations +++
Hypoglycémie
Objectif :

Resucrer précocement les patients diabétiques ou non diabétiques se présentant aux
urgences avec une hypoglycémie afin de limiter d'éventuelles complications.
Modalités de réalisation :

Réalisation d'un hémoglucotest (HGT) à l'IAO chez les patients diabétiques, dénutris ou ceux
se présentant pour un malaise, une crise d'épilepsie, les agitations.
Indication :


resucrage pour les patients ayant un HGT inférieur à 0.80 g/l
en cas de contre indication au resucrage PO, orientation du patient en secteur de soins en tri
2 ou 3 selon le niveau de conscience (score de glasgow) pour traitement IV de
l'hypoglycémie.
Protocole :


resucrage per os avec prise de 1 brique de jus d'orange, quelques gâteaux secs et quelques
pierres de sucre.
orientation du patient en secteur de soins et contrôle de l'HGT dans le service
Contre indications :




Glasgow score inférieur à 12
Patient présentant une douleur abdominale associée, un traumatisme évident pouvant
nécessiter une chirurgie urgente
Agitation du patient nécessitant une contention physique, non coopération du patient
ATCD de fausse route
Oxygénothérapie
Tout patient présentant une désaturation à
l’accueil doit bénéficier d’une oxygènothérapie
d’emblée
L’HYPOXIE TUE, PAS L’HYPERCAPNIE
LES GDS SONT INTERPRETABLES SOUS O2
Adaptation du débit d’oxygène QSP SpO2>95%



Si O2<5 L/mn => lunettes
Si O2<9 L/mn => Masque moyenne concentration
Si O2>9 L/mn => MHC
Evaluer rapidement le degré
d’urgence
Afin de privilégier la prise en charge du patient
présentant un degré réel d’urgence.
Le tri s’effectue suivant la procédure en vigueur
validée par le chef de service des Urgences.

Quelle échelle de tri ?
Echelle connue et acceptée par l’ensemble de l’équipe
Echelle validée scientifiquement
Formation de l’ensemble des personnels médicaux et para
médicaux
• Fiches réflexes sur des pathologies spécifiques
Fiches réflexes : exemples
Douleur thoracique
SRIS - sepsis
AVC
Dyspnée
Malaise
Céphalée
Plaies
FR : douleur thoracique
Patients à risque :







Antécédents cardiologiques
Age > 50 ans
Diabète
Tabac
cholestérol
Antécédents familiaux cardiaques
Dyspnée
Critères de gravites :





Début brutal à type de serrement
Malaise associé avec perte de connaissance + ou – perte d’urines
Bradycardie < 40
Tachycardie > 130/mns
Troubles de conscience
Conduite à tenir :


Paramètres vitaux : TA, pouls, saturation, température, fréquence respiratoire
Interrogatoire du patient : mode et heure de début, antécédents, traitements en cours, natispray ? , malaise
associé, douleurs identiques antérieurement,
Priorisation :


TRI 2 : si présence de 1 FDR CV, 1 critère de gravité
TRI 3 : si absence de FDR CV, de critère de gravité
Objectifs :

En secteur de soins : prise en charge rapide et réalisation d’un ECG
FR : SRIS - Sepsis
SRIS (Syndrome de Réponse Inflammatoire Systèmique) :

C'est la réponse inflammatoire systémique à certaines agressions cliniques graves :
pancréatite aiguë, ischémie, polytraumatisme, choc hémorragique, maladie de système. Ce
syndrome est caractérisé par la présence d'au moins deux des signes suivants :
température corporelle > 38° C ou < 36° C,
rythme cardiaque > 90 battements/min,
rythme respiratoire > 20/min ou hyperventilation se traduisant par une PaCO2 < 32 mm Hg (< 4,3 kPa)
en air ambiant,
leucocytes > 12 000/mm3 ou < 4 000/mm3 ou > 10 % de cellules immatures (en l'absence d'autres
causes connues).
Sepsis grave :

C'est un sepsis associé à une dysfonction d'organe, une hypotension ou une hypoperfusion.
L'hypotension se définit comme une TA systolique < 90 mm Hg ou une réduction d'au moins 40 mm
Hg des chiffres tensionnels habituels, en l'absence d'autre cause connue d'hypotension (médicaments
hypotenseurs, choc cardiogénique).
L'hypoperfusion se traduit habituellement, mais non exclusivement, par une acidose lactique, une
oligurie, une encéphalopathie aiguë, une hypoxémie inexpliquée, une coagulopathie.
Choc septique :


C'est un sepsis associé à une hypotension persistante, malgré un remplissage vasculaire
adapté qualitativement et quantitativement, accompagnée ou non de signes d'hypoperfusion.
Les patients qui sont sous drogues inotropes ou vasopressives peuvent ne plus être
hypotendus au moment où les anomalies de perfusion sont recherchées, mais ces patients
sont considérés comme étant porteurs d'un choc septique.
FR : SRIS - Sepsis
Critères de gravité :






36° < température> 38.5
Polypnée > 30/mn
Tachycardie > 120/mn (ou 90 sous β Bloquant)
PAs< 90 mmHg
GCS <12
Patient à risque : Chimio et risques de neutropénie
ATTENTION : DIFFERENT DES CRITERES DE SRIS
Conduite à tenir :

Paramètres vitaux : TA, Pouls, Température, FR, GCS, SpO2, EVA
Objectifs :




En secteur de soins :
Prise en charge rapide, bilan sanguin avec LACTATES, Hémocultures
Voie d’abord veineuse
ECG
FR : SRIS - Sepsis
Tri 1 : SEPSIS AVERE

Choc septique :. Présence de 3 critères de gravité au moins
Tri 2 : RISQUE DE DEGRADATION MAJEUR


Immunosupprimé: patient avec neutropénie (ou suspicion de
neutropénie), en chimiothérapie ou qui prend des immunosuppresseurs,
y compris des corticoïdes
Apparence septique: patient présente des signes d’infection, répond à
3 critères du SRIS (syndrome de réponse inflammatoire systémique),
ou signes d’état hémodynamique altéré, de détresse respiratoire
modérée ou d’un état de conscience altéré.
Tri 3 :

Mauvaise apparence: patient répond à moins de 3 critères du SRIS, à
mauvaise mine (c.-à-d. rougeur au visage, léthargique, anxieux ou
agité).
Tri 4 :

Bonne apparence: la fièvre est le seul critère de SRIS; patient semble
bien et n’est pas en détresse.
FR : AVC
Patients à risque :






Déficit d’un membre, régressif ou constitué
Cécité brutale
Trouble de la parole
Trouble de la conscience
Trouble de la sensibilité : paresthésie, hypoesthésie….
Vertiges
Question à poser :



Au patient ou aux transporteurs et/ou à l’entourage, récupérer les coordonnées :
Heure de début du déficit
Déficit constaté au réveil : heure de début = heure du dernier contact du patient avec son entourage sans
déficit.
Conduite à tenir :



Glycémie capillaire
Paramètres vitaux : pouls, tension, température, fréquence respiratoire
Glasgow
Priorisation :


Tri 1 : si début des symptômes < 4.5 heures et prévenir médecin senior
Tri 3-4 si début des symptômes > 4.5 h, en l’absence de trouble de la vigilance, de signe de choc, ou d’une
PAs extrême (< 10 ou >20)
Objectif :

En secteur de soins : prise en charge rapide pour réalisation bilan sguin (hémostase +++), scanner cérébral
et éventuelle thrombolyse si dans les 4.5 heures.
FR : Dyspnée
Critères de gravite :










Hypoxie avec saturation en oxygène < 92% sous air ambiant ou O2
Polypnée avec FR > 28/mn
Bradypnée avec FR <8/mn
Cyanose périphérique
Orthopnée
Incapacité de parler
Troubles de la conscience
Sueurs
Hypo ou hyperthermie
Signe d’accompagnement : douleur thoracique, tachycardie….
Conduite à tenir :



Paramètres vitaux : TA, Pouls, Température, FR, Saturation
Score de Glasgow
Interrogatoire du patient si possible, sinon des transporteurs ou de l’entourage : mode et heure de début
(brutale ?, progressive ? traumatisme ? …) ; antécédents : insuf resp chronique ? asthme ? insuf
cardiaque ? PNO ? aucun ?
Priorisation :


Tri 1 si bradypnée <8
Tri 2 si présence de 2 critères de gravite
Objectifs : en secteur de soins :



Avis immédiat d’un médecin.
Oxygénothérapie si nécessaire, limiter les risques d’hypoxie
Bilan sanguin, GDS, ECG, RP en fonction du contexte.
FR : malaise
Critères de gravité :




Age élevé > 65 ans
Absence de témoin ou de renseignement sur les circonstances
Douleur thoracique récente ou ancienne
Origine cardiaque supposée : malaise à l’emporte pièce, sans prodromes, reprise de
conscience rapide, patient ayant un traitement et des atcds cardiologiques.
Conduite à tenir :





Dextro
Prise de constantes : pouls, TA, FR, température, satO2
Glasgow
Interrogatoire des témoins du malaise, si abs des transporteurs : circonstances de survenue,
mouvements anormaux des membres, révulsion oculaire, cyanose, pâleur, durée,
récupération
Prendre les coordonnées de l’entourage
Priorisation :


Tri 2 si 1 critère de gravite
Tri 4 si absence de critères de gravite
Objectif :


En secteur de soins :
Prise en charge rapide et réalisation d’un ECG
FR : Céphalée
Critères de gravité :





Début brutal (coup de tonnerre)
Signes d’accompagnement : fièvre, troubles neurologiques
Absence d’antécédents du même type
Traumatisme crânien récent
Convulsion récente
Conduite à tenir :



Score de Glasgow
Paramètres vitaux (pouls , TA, Température, FR)
EVA
Priorisation :


Tri 2 si au moins un critère de gravite
Autre : tri 3 à 5 selon EVA et paramètres vitaux
Objectifs :

En secteur de soins : prise en charge rapide, réalisation d’un scanner
cérébral ? D’une PL ? D’une biologie (sd infectieux, hémostase …)
FR : Plaie
Patients à risque :



Toute plaie engageant le pronostique vital et/ ou fonctionnel
Plaie en regard d’un axe vasculaire ou d’un organe
Plaie pénétrante (arme à feu ou arme blanche)
Questions à poser :








Mécanisme, contexte
Symptômes associes
Heure du traumatisme
Atcds , allergies
Traitement en cours (anticoagulants ++)
VAT
Produits déjà appliques sur la plaie
Douleur en aval de la plaie (ischémie ?)
Critères de gravite :









Pouls < 120/mn
Pas< 90
FR > 25
Sat O2 < 90%
Cyanose périphérique, abolition d’un pouls periph, pâleur, paralysie de membre.
Trouble neurologique (recherche TC+ PC si plaie du cuir chevelu)
EVA > 6
Mécanisme de la plaie (pénétrante)
Siege (abdomen, cou, thorax, crane, racine des membres)
Priorisation :


Tri 2 si au moins 1 élément de gravite
Autres : tri 3 à 5 selon besoin technique
Informer, aider, rassurer
Il (elle) informe le patient et ses
accompagnants sur l’organisation des soins et
le fonctionnement du service, le délai et les
raisons de l’attente.
Il (elle) sert de lien avec les familles pour les
informer sur l’état d’avancement de la prise
en charge de leur proche (examens de
laboratoire, radiologique, soins en cours).
Il (elle) est en relation permanente avec les
médecins et infirmier(ère)s effectuant les
soins. Il (elle) transmet les informations aux
accompagnants
Installer
Il (elle) installe ou fait installer le patient
dans le box d’examen le plus approprié à
son état, dans la zone d’attente qui sous
sa surveillance, ou dans la salle d’attente.
En cas de tri de niveau 1 ou 2, l’IAO
accompagne avec le brancardier le patient
en zone de soins, prodigue d’éventuels
premiers soins (MCE, PLS) et présente le
patient au médecin senior de secteur.
Surveiller
Il (elle) est amené à surveiller la salle
d’attente et la zone d’accueil.
Réévaluer régulièrement les patients en
attente de prise en charge (retrier ? =>
selon protocole – grille de tri)
Gérer les stocks de l’accueil
L’IOA est chargée de gérer les stocks de
médicaments, de compresses, de
désinfectants, de matériel à pansement,
de topiques anesthésiques locaux (EMLA),
de nécessaire à oxygénation (MHC,
lunettes,…), le stock de linge. Cette tâche
est effectuée en collaboration avec le
brancardier d’accueil, chacun selon ses
responsabilités et ses compétences.
Vérifier le bon fonctionnement du
matériel de l’accueil
L’IOA est chargé de vérifier
quotidiennement le bon fonctionnement du
matériel de l’accueil :



oxymètre de pouls, tensiomètre, DSA
matériel informatique
DECT
Rôle du médecin régulateur trieur
Supervise l’activité de tri, donne des avis si besoin à
l’IOA
Réoriente les patients ne nécessitant pas d’admission
aux urgences
Retrait des immobilisations des ambulances (coquille,
immobilisation de membre, collier cervical)
Accueil, examen clinique, prescription médicale pour les
consultations simples de la filière courte
Examen et évaluation des patients en attente brancard
en cas d’afflux de victimes, prescription des premiers
soins et examen complémentaire
Coordination des plans d’afflux de victime

DISPONIBILITE POUR REPONDRE AUX
DEMANDES DE L’IOA
Conclusion
Le secteur de tri est l’espace fondamental de
tout service d’urgence pour organiser,
rationnaliser et optimiser l’afflux et la prise en
charge des patients selon leur besoin.
Nécessité d’une évaluation initiale du patient
grâce à des grilles de tri, référentiel commun à
l’ensemble des personnels du service
Optimisation de la qualité des prises en charge
en fonction de protocoles internes prédéfinis
Conclusion
Acceptation par l’ensemble des acteurs
du service des urgences de la grille de tri
et de ses implications
Formation des personnels +++
Rôle du binôme MRT – IOA +++
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