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Antifongiques - Promo 2013-2016

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Les antifongiques
Thomas Dantin
Pharmacien
CHU Nice
7 Novembre 2014
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Les antifongiques
Infections fongiques
 Antifongiques disponibles
 Règles de prescription et dispensation
 Surveillance

Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Les infections fongiques

Mycoses = maladies infectieuses
provoquées par des champignons
microscopiques
 Candida
albicans
 Cryptococcus neoformans
 Aspergillus fumigatus

levures
champignon filamenteux
Diagnostic mycologique
 durée
d’incubation : 48 heures
Cours
IFSI CHUN,
07/11/2014
 ensemencements sur
milieu
de
culture spécifique
Infections à Candida

Levures : Candida albicans, Candida krusei,
Candida tropicalis

mode de vie : tractus digestif animal et humain mais jamais sur la peau
 levures bourgeonnantes de 2 à 4 µm de diamètre + pseudo-filaments fins

Clinique

candidoses cutanéo-muqueuses cutanées :
 plis cutanés : intertrigos (grands plis = inguinaux , petits plis = espace
mains …)
 ongles : onyxis (bord libre), péri-onyxis (bord latéral et racine = ongle mou)
 candidoses génitales : vulvite, urétrite …
 candidoses oro-pharyngées et digestives : muguet buccal, perlèche …
 candidoses profondes :
 candidose généralisée du nouveau-né : évolution rapide (20 jours) et grave
 candidose systémique ou invasive : nosocomiale (c. albicans/c. tropicalis
…) complication d’une colonisation périphérique essentiellement digestive
et dissémination par voie hématogène
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Candida albicans
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Cryptococcose

Cryptococcus néoformans




isolé dans les fientes de pigeon
contamination aérienne = voie pulmonaire
levure bourgeonnante, examen direct à l’encre de chine caractérisé
par un halo autour de la levure
Clinique



cryptococcose pulmonaire
 90 % asymptomatique :  pseudo-grippal, fatigue
 dissémination par voie hématogène
méningite à cryptococcose : fièvre, céphalées …
autres formes : os, articulations, œil …
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Aspergillose

Aspergillus fumigatus




champignon filamenteux
mode de vie : sol, plantes, les spores se développent sur des supports
ou substrats humides (caves, systèmes de climatisation …)
contamination voie aérienne = voie pulmonaire
Clinique



aspergilloses superficielles : onyxis, lésions cutanées  superficielles
aspergillose des voies pulmonaires :
 aspergillome = boule fongique
 pulmonaire invasive +++
aspergilloses profondes : iatrogène (post-op., cathéter …)
 endocardites
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 péritonites
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Quels moyens thérapeutiques disponibles Q2
pour les candidoses et aspergilloses invasives ?
Cibles des antifongiques
Classe thérapeutique

Paroi de la cellule fongique

Membrane cytoplasmique de la cellule fongique

Echinocandine
 Blocage de la synthèse de l’ergostérol
Azolés
 Blocage de l’incorporation de l’ergostérol
Polyènes
Noyau de la cellule fongique
 Biosynthèse des acides nucléiques
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flucytosine
Mécanismes d’action des antifongiques
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Médicaments antifongiques

Antifongique = fongistatique  diminution la population
fongique


pas d’arrêt prématuré du traitement, traitement de 10 à 15 jours
Formes pharmaceutiques
usage local LAMISIL®, PEVARYL®, ECONAZOLE®, FONX®
 poudre : lésions macérées des plis, application dans les chaussettes
pour mycose pieds
 crème : lésions sèches non macérées de taille limitée
 solution, lotion : mycoses des poils, cheveux
KETODERM®
 émulsion fluide : mycoses des peaux fragiles
 vernis : mycose des ongles (tt 2 mois + tt oral) AMYCOR®
MYCOSTER®
 ovule : mycose vaginale GYNO-PEVARYL®
 voie orale LAMISIL®, FUNGIZONE®, SPORANOX®, TRIFLUCAN®,
VFEND®, NOXAFIL®
 voie injectable FUNGIZONE® , ABELCET®, AMBISOME®, CANCIDAS®,
MYCAMINE®, TRIFLUCAN®, VFEND®

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amphotéricine B
FUNGIZONE, ABELCET, AMBISOME

Antifongique systémique majeur, famille des polyènes, agissant en altérant la
membrane fongique
 pas résorbé par le tube digestif  pas de toxicité par voie orale

Indications et posologie
 voie orale : suspension buvable et gélule  candidose digestive
 voie injectable :  mycoses systémiques
 Fungizone : perfusion à dose progressive avec une dose test 1 mg en
30 min puis 0,1 à 0,3 mg/kg/j puis palier 0,5 à 1 mg/kg/j
 Abelcet dose test 1 mg en 15 min puis 5 mg/kg/j
 Ambisome dose test 1 mg en 15 min puis 3 mg/kg/j
Tolérance, Effets II
 pendant la perfusion : fièvre dose dépendante, frissons, crampes, N, V
 néphrotoxicité dose dépendante  arrêt immédiat du traitement
 mise sur le marche de formes liposomales : AMBISOME®, ABELCET®

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 fluconazole
TRIFLUCAN®



Antifongique triazolé, excellente diffusion dans le LCR
Posologie
 candidose oro-pharyngée : 50 mg/j
 candidose oesophagienne : 100 mg/j
 candidose urinaire : 200 mg/
 candidose systémique : dose charge 800 mg le 1er jour puis
400 mg/j
Tolérance, Effets II
 N, douleurs abdominales, adaptation posologie en cas IR
 pas hépatotoxicité
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 voriconazole
VFEND® cp, susp buvable, IV




Antifongique famille des azolés
Spectre plus large que le fluconazole: Candida (y compris Candida
krusei), Aspergillus, Scedosporium, Fusarium
Posologie
 PO 2 x 200 mg/jour au moins 1h avant ou après le repas
 IV J1 6 mg/kg H12, puis 4 mg/kg H12
Tolérance, Effets II
 N, douleurs abdominales, hépatites
 Réduire de 50% doses en cas de cirrhose hépatique
 Nombreuses IAM, inhibiteur enzymatique
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 posaconazole
NOXAFIL®

Dernier antifongique famille des azolés

Indiqué dans les aspergilloses invasives, fusarioses,
coccidïoidomycoses

Posologie
 Prophylaxie
600 mg/j
 Curatif
800 mg/j
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Prophylaxie antifongique
•
Facteurs diminuant l’absorption et les concentrations sériques du posaconazole
– GVH digestive, mucite associée à la chimiothérapie, peu d’appétit
– Nausées, vomissements, diarrhées sevères
– Trt par antisécréteur gastrique, inducteurs enzymatiques (phénobarbital, rifabutine…)
•
Facteurs augmentant l’absorption et les concentrations sériques du
posaconazole
– Inhibiteurs enzymatiques (ciclosporine, tacrolimus…)
– Repas riche en graisse
•
Conduite à tenir
– Fractionner les doses
– Eviter les associations diminuant les concentrations sériques
– Prendre pendant ou immédiatement après un repas (ou un complément nutritionnel)
Lewis RE. Current concepts in antifungal pharmacology. Mayo Clinic Proc 2011; 86 (8) : 805-817.
RCP Noxafil. 2012.
Document diffusé sur le CHUN en 2011.
2013 RCP voriconazole modifié : posologie IV de 2 à < 12 ans : 9 mg/kg H12 pdt 24h
puis 8mg/kg H12 en entretien.
2014 RCP posaconazole (PZC) : enfants de 13 à 17 ans traités en prophylaxie par
600mg/j PZC.
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 Echinocandines
caspofungine CANCIDAS
micafungine MYCAMINE

Dernière famille d’antifongiques commercialisés

Uniquement en injectable

Médicaments onéreux tarifiés en sus de l’activité
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 Echinocandines
caspofungine CANCIDAS

Disponible en injectable, flacon de 70 et 50 mg

Indiqué dans les neutropénies fébriles, aspergilloses invasives,
candidoses invasives

Posologie



caspofungine 70 mg/j J1 puis 50 mg/jour
70mg tous les jours si patient de plus de 80 kg
De 12 mois à 17 ans 70 mg/m2 J1, puis 50 mg/m2 à partir de J2,
sans dépasser les doses adultes.

PU HT : 559 € à 70 mg et 439 € à 50 mg
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 Echinocandines
micafungine MYCAMINE

Indications

Traitement des candidoses invasives quelque soit l’âge (y compris le nouveau-né)

Traitement des candidoses oesophagiennes (sujets de plus de 16 ans)

Prophylaxie des infections à Candida chez les patients allogreffés de
CSH ou neutropéniques

Dosages : flacon injectable de 50 et 100 mg

PU HT à 50 mg 266 € et à 100 mg 430 €

Commercialisé en France en 2011
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 Echinocandines
micafungine MYCAMINE

Posologie

Traitement des candidoses invasives


Traitement des candidoses oesophagiennes


100 mg par jour ou 2 mg/kg/jour si poids < 40 kg
150 mg par jour ou 3 mg/kg/jour si poids < 40 kg
Prophylaxie des infections à Candida chez les patients
allogreffés de CSH ou neutropéniques

50 mg par jour ou 1 mg/kg/jour si poids < 40 kg
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Quels moyens thérapeutiques disponibles Q2
pour les candidoses et aspergilloses invasives ?
Spectre d’activité des antifongiques
amphotéricine B
désoxycholate
Candida sp.
albicans
glabrata
parapsilosis
tropicalis
krusei
lusitaniae
Aspergillus sp.
fumigatus
flavus
terreus
flucytosine fluconazole itraconazole voriconazole caspofungine
S
S/I
S
S
S/I
S/R
S/R
S
S
S
I/R
S
S
SDD/R
S
S/SDD
R
S
S
SDD/R
S
S
SDD/R
S
S
S/ ?
S
S
S
S
S
S
S/ ?
S
S
S
S
S
S
R
R
R
R
R
R
S/R
S
S
S
S
S
S/R*
S
S
S : sensible - SDD : sensibilité dose-dépendante - I : intermédaire - R : résistant
* Malgré des CMI élévées rapportées par quelques études, et dont la significativité clinique est incertaine, A. fumigatus est considéré comme sensible
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
à la caspofungine.
La surveillance

Efficacité



Tolérance


régression des signes cliniques
reprise de l’alimentation / IF oro-pharyngées
bilan biologique : NFS, hépatique, rénal
Éducation du patient



insister sur l’importance de l’observance du traitement et de la durée
du traitement pour éviter les récidives
éviter les causes de mycoses : déséquilibre d’un diabète,
modification de la flore par les traitements ATB
Informer prise de l’ATF / prise du repas
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Bon Usage des antifongiques
I. Pourquoi le « Bon Usage des antifongiques » ?
II. Quelles actions au niveau national/international ?
III. Quelles actions au CHU de Nice ?
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Quels moyens thérapeutiques disponibles Q2
pour les candidoses et aspergilloses invasives ?
Aspects médico-économiques
Nouveaux antifongiques coûteux
Dépenses consacrées à cette classe : + 85 % entre 2001 et 2003 (GERS)
Financement spécifique pour les plus coûteux depuis 2004,
sans dotation budgétaire complémentaire…..
…expliquant le choix de l’AmB en 1ère intention pour plusieurs IFI,
malgré sa mauvais tolérance et sa toxicité.
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Quels moyens thérapeutiques disponibles Q2
pour les candidoses et aspergilloses invasives ?
Aspects médico-économiques (suite)
Coûts des antifongiques
Molécules
AmB
flucytosine
Coût unitaire
IV 50 mg
Fungizone®
cp 500 mg
Ancotil®
ABLC
IV 2,5 g
Triflucan® gél. 100 mg
IV 100 mg
Sporanox®caps. 100 mg
solution
IV 100 mg
Abelcet®
ABLp
AmBisome®
voriconazole
Vfend®
caspofungine
Cancidas®
fluconazole
itraconazole
Tarif AP-HP 2004 (en euros)
IV 50 mg
cp. 200 mg
IV 200 mg
IV 70 mg
50 mg
Coût journalier
125
(adulte de 70 kg)
1 mg/kg = 9,2
100 mg/kg = 5,6
100 mg/kg = 135
400 mg = 24,60
400 mg = 43,2
400 mg = 23,2
400 mg = 23,25
5 mg/kg = 500
152
3 mg/kg = 608 - 760
42,6
160,3
200 mg/12 h = 85,2
6 mg/kg/12 h = 640 *
4 mg/kg/12 h = 640 *
70 mg = 618
50 mg = 486
4,6
0,4
45
6,15
10,8
5,8
618
486
* Le calcul du coût est basé sur le nombre de flacons ouverts, le reliquat non administré étant considéré comme non utilisable
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
(6 mg/kg = 420 mg, soit 2 flacons à 200 mg/12 h ; 4 mg/kg = 280 mg, soit 2 flacons à 200 mg/12 h).
Quelle stratégie thérapeutique pour
Q3
les candidoses systémiques ?
Critère de choix du traitement curatif antifongique



Tendance à l’augmentation de l’incidence des Candida non-albicans
 En particulier C.glabrata et C.krusei
 Surtout chez les patients neutropéniques et les patients immunodéprimés
 Après une exposition antérieure au fluconazole
Ecologie locale
Terrain
 Neutropénie
 Insuffisance rénale
 Traitements associés
(médicaments néphrotoxiques et interactions médicamenteuses)

Site de l’infection
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Quelle stratégie thérapeutique pour
les candidoses systémiques ?
Q3
1ère Etape
APRES isolement d’une levure et AVANT identification de l’espèce de Candida sp.
Créatininémie
< 1,5 fois
la normale
 1,5 fois
la normale
Neutropénique
Non-Neutropénique
Non-Neutropénique
Recevant  2 traitements
néphrotoxiques ?
Traitement antérieur
par un azolé ?
Traitement antérieur
par un azolé?
OUI
NON
OUI
NON
AmB IV
(1 mg/kg/j)
AmB = amphotéricine B désoxycholate
ABLp = amphotéricine B liposomale
NON
AmB IV (1 mg/kg/j)
OU
fluconazole IV (12 mg/kg/j)
OUI
fluconazole IV
(12 mg/kg/j)
caspofungine IV (70 mg J1 puis 50 mg/j)
OU
ABLp IV (3mg/kg/j)
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Neutropénique
Quelle stratégie thérapeutique pour
Q3
les candidoses systémiques ?
2ème Etape
APRES isolement d’une levure et APRES identification de l’espèce de Candida sp.
Candida fluconazole - S
Candida fluconazole - R ou - SDD
Créatininémie
Créatininémie
 1,5 fois la normale
< 1,5 fois la normale
Neutropénique
ou
non
Non- Neutropénique
Neutropénique
recevant  2 traitements
néphrotoxiques ?
NON
fluconazole IV
(6 mg/kg/j)
Relais per os
dès que possible
AmB = amphotéricine B désoxycholate
ABLp = amphotéricine B liposomale
S : sensible , SDD : sensibilité dose dépendante
R : résistant
AmB IV
(1 mg/kg/ j)
Neutropénique
ou
non
OUI
caspofungine IV (70 mg J1 puis 50 mg/j)
OU ABLp IV
(3 mg/kg/j)
OU si C.Krusei
voriconazole (12 mg/kg J1 puis 8 mg/kg/j)
Relais par voriconazole oral si infection contrôlée
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Quelle stratégie thérapeutique
pour les aspergilloses invasives ?
Q5
Traitement de 1ère ligne
des aspergilloses invasives documentées (A1)
voriconazole IV 6 mg /kg/12 h J1 puis 4 mg/kg/12 h
mais  une seule étude randomisée de non-infériorité (voriconazole versus AmB)
 voriconazole non comparé aux différentes formes lipidiques d’amphotéricine B
 impact de l’utilisation prolongée des triazolés à large spectre sur écologie fongique ?
Non recommandé dans certaines situations cliniques
 insuffisance rénale (voie IV)
 insuffisance hépatique sévère
 en association avec le sirolimus
Molécules de choix en 2ème intention
en cas d’insuffisance rénale ou d’aspergillose invasive réfractaire
ABLp 3 à 5 mg/kg/j OU caspofungine 70 mg J1 puis 50 mg/j
Alternative : itraconazole IV
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Quelle stratégie thérapeutique
pour les aspergilloses invasives ?




Réponse clinique 2 - 6 semaines
Réponse complète 10 -12 semaines (C2)
Relais oral par voriconazole ou itraconazole à envisager quand
l’infection paraît contrôlée (C3)
Traitement à poursuivre jusqu’à guérison de l’aspergillose et disparition
des facteurs prédisposants
Chirurgie
 en urgence (risque hémorragique)
 de complément (non réponse au traitement, à visée de diagnostic
mycologique formel)


Q5
de propreté (avant nouvelle aplasie)
Place des associations encore incertaine…
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Faut-il
instaurer
une prophylaxie
Dernières
recommandations
européennes antifongique
ESCMID 2011 ?
• Infections fongiques
invasives = risque majeur
chez les patients LMA et
receveurs de greffes de
CSH
• Recommandations
européennes 2011 publiées
en 2012 sur prophylaxie,
traitement empirique/préemptif et documenté des
candidoses invasives.
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Expérience du CHU de Nice
1. Référentiel
local
pluridisciplinaire
2. Prescription nominative
spécifiques pour les antifongiques
systémiques
3. Cellule Interventionnelle
Antifongiques
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
1ere MAJ consensus local AF
systémiques en Hématologie(2003)



Critéres de mise sous traitement:

Simplification des critères EORTC

Inclusion du bilan mycologique et sérologique
Modalités thérapeutiques:

Prophylaxie secondaire des infections fongiques
systémiques

Nouvelle AMM du Cancidas dans les neutropénies
fébriles prise en compte
Interactions médicamenteuses AF validées avec le service
de Pharmacovigilance
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Référentiel local disponible sur
Intranet
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Prophylaxie primaire antifongique
Si facteurs de risque
 Neutropénie
depuis plus de 10 jours
 Corticothérapie
 Immunosuppression
 Réaction du greffon contre l’hôte
Fluconazole
Ad 400 mg / jour de J1 à la sortie d’aplasie
Enfant 5 mg/kg/jour
Chez les patients allogreffés, fluconazole réduit la
mortalité globale de 55% vs 28% (Slavin, 1995; Marr, 2000)
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Prophylaxie primaire antifongique
Apparition de levures résistant au fluconazole chez
des patients sous prophylaxie antifongique
Flu  colonisations par espèces C non albicans :
C glabrata et C krusei
 5,3% des C albicans résistant au fluconazole

Marr, 2002

 infections par C glabrata et krusei
Martino, 2002
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Prophylaxie primaire antifongique
Evidence-based recommandations
1st European Conference on Infection in Leukemia
Maertens, Cornely et al, 2005
Patients allogreffés cellules souches hématopoïétiques

Fluconazole
400 mg/jour IV/PO
AI

Posaconazole
200 mg 3 fois/jour PO
AI
 patients à très haut risque d’infections fongiques
invasives
 Avec avis de la cellule antifongiques au CHU de Nice
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Traitement empirique d’une fièvre nue
P a tie nt féb rile e t n e utro pé niq ue > 7 jou rs
et A B la rg e sp ectre > 7 2 h e ures
F on tio n rén ale n orm a le
IR pré exista n te
(créa tin iné m ie < 1 ,5 x la n o rm ale)
o u trt né p hro toxiqu e s a sso cié s*
e t pa s d e trt né p hro to xiqu es
o u con texte d 'a llog re ffe
A m p ho té ricine B IV
1 m g /kg /jo ur
ca sp o fun gin e ** 7 0 m g J1, p uis 5 0 m g /j
o u a m p ho B com ple xe lip idiq ue 5 m g /kg /j
o u a m p h o B lipo som ale 3 m g /kg /j
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Traitement d’une candidose invasive
probable ou documentée
1 . A prè s is o lem e nt d 'un e le v u re e t a v an t ide n tific a tio n de l'es p è ce d e c a nd ida
F on ctio n rén ale n orm a le
In su ffisa nce ré na le
C réa tin iné m ie < 1,5 fo is
la n orm a le
C réa tin iné m ie > 1,5 fo is
la n orm a le
N eu tro p én iq ue
N o n ne u to pé n iq ue
N on ne utrop én iq ue
re ce v an t > 2 trt n é ph roto xiq ue s*
T rt a nté rie urs p a r a zo lés ?
T rt a nté rie urs p a r a zo lés ?
O ui
O ui
N on
ca sp o fu n gine
a m p ho téricine B IV
F lucon a zo le IV
ca sp o fu n gine
o u a m p h o B c. lip id iqu e 5 m g /kg /j
1 m g/kg /j
o u PO d è s q ue po ssib le
o u a m p h o B c. lip id iqu e 5 m g /kg /j
1 2 m g /kg /j
C on trô le résid ue l à faire
o u a m p h o B lipo som ale 3 m g /kg /j
o u a m p h o B lipo som ale 3 m g /kg /j
N on
2 . A prè s id e n tific atio n d e l'e s p èc e de C an d ida
C an d id a a lbica ns
C a nd ida R o u S DD au flu con azo le
o u C. no n alb ica ns
se nsible a u flucon a zo le
N eu tro p én iq ue
A da pta tion
o u n on
à l'a ntifon gigra m m e,
à la fon ction ré na le e t à la ne utrop én ie
d 'a près le sch é m a p récé de nt
flu co na zole IV 6 m g /kg /j
o u rela is vo ricon azole v oie o ra le
o u p er os
d è s q ue po ssib le
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
O ui
N eu tro p én iq ue
O ui
Traitement d’une aspergillose invasive ou
pulmonaire probable ou documentée
Première intention
Voriconazole
J1
Dose de charge
6 mg/kg toutes les 12 h
IV ou orale (si le patient peut avaler)
J2 à J7
Dose d’entretien
4 mg/kg 2 fois par jour
IV ou orale (si le patient peut avaler)
J3 ou J4
Dosage du voriconazole en résiduel (index thérapeutique entre 1 et 4 mg/l)
J7
Bilan évaluation : relais per os ? Durée du traitement ?
Alternative
ou
Deuxième intention
Si insuffisance hépatique sévère
Si intolérance ou toxicité hépatique
caspofungine
ou
amphotéricine B
forme conventionnelle
ou lipidique selon fn rénale
(posologie 3 à 5 mg/kg/j)
Si échec thérapeutique
après un minimum de 7 j TRT
Association selon avis spécialisé
Pertinence scientifique: Dannaoui, 2004; Marr, 2004
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Expérience du CHU de Nice
1. Référentiel local
2. Prescription
nominative
pour les antifongiques
3. Cellule Interventionnelle
Antifongiques
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Ordonnance
antifongiques
tarifiés en sus
de l’activité
Août 2007
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Infectiologue
itinérant
CELLULES
INTERVENTIONNELLES
ANTI-INFECTIEUX
ET ANTIFONGIQUES
Pharmacien
Approche
diagnostique et
thérapeutique à la
demande du
-prescripteur
-pharmacien
- microbiologiste
-Ou systématique
- validation des
prescriptions
-adéquation avec
les données
microbiologiques
-Alerte les autres
acteurs
Hygiéniste
Microbiologiste
-mise à disposition
de documentation
microbiologique
- conseil et
intervention
d’expert
Respect des règles
d’hygiène
Pharmacologue
Pharmacovigilance
- Mise à disposition de dosages
médicamenteux
- Conseils d’expert
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Cellule Interventionnelle Antifongiques

Missions

Diffusion d’informations
 Mises à jour consensus local 2003, 2005, 2007
 Aide à la prescription sur le terrain
 Pour tous les antifongiques systémiques remboursés en
sus de la tarification à l’activité (produits hors T2A)
 Aide à la mise en œuvre de certains TRT (ATU, mise en
forme galénique)
 Évaluation des actions menées
 Retours d’information auprès du CLIN, de la COMEDIMS et des
prescripteurs

Organisation



collaboration pluridisciplinaire permanente
réunions hebdomadaires
Outils




Actualisation consensus local
Ordonnance spécifique, fiches produit
Base de données patients
Épidémiologie locale
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
S ta b ilité e t a ctivité a n tifo n g iq u e d u vo rico n a zo le
(co llyre e t in je cta b le ) à 1 4 jo u rs d a n s le ca d re d u
tra ite m e n t d ’u n e ké ra tite à F u sa riu m
C - 03
L ie u tie r F *, C o llo m p R *, G a ri-T o u ssa in t M **, L a vru t T ***, C a rle s D ****, R u ito rt S *, A kn o u ch e N *, F io ru cci G *, L e
F ich o u x Y **, M o u sn ie r A *; *P h a rm a cie A rch e t, **L a b o ra to ire d e M yco lo g ie , H ô p ita l d e l ’A rch e t, ***L a b o ra to ire d e
P h a rm a co lo g ie , H ô p ita l P a ste u r, ****L a b o ra to ire d e B a cté rio lo g ie , H ô p ita l d e l ’A rch e t, C H U d e N ic e (C H U N )
S u ite a u d ia g n o stic d ’u n e ké ra tite à F u sa riu m a ve c d é ve lo p p e m e n t d ’u n a b cè s d e la ch a m b re o cu la ire p ro g re ssa n t so u s co llyre
d 'a m p h o té ricin e B e t vo rico n a zo le p e r o s, la C e llu le A n tifo n g iq u e s (C A F ) a é té so llicité e p a r le s o p h ta lm o lo g u e s d u C H U N e t a
p ro p o s é u n tra ite m e n t p a r vo rico n a z o le p a r vo ie in je cta b le e t co llyre , th é ra p ie e ffica ce d a n s 2 ca s cl in iq u e s (H e rn a n d e z P ra ts ,
2 0 0 4 ; P o lizzi, 2 0 0 4 ). L ’a lte rn a tive é ta it a lo rs u n e é n u clé a tio n . C e p e n d a n t, la d u ré e d e sta b ilité s e lo n le la b o ra to ire (2 4 h e n tre 2 e t
8 °C a p rè s re c o n stitu tio n ) re n d a it p ro b lé m a tiq u e u n e p rise e n ch a rg e a m b u la to ire d u p a tie n t.
P h o to . E xa m e n m ic ro s c o p iq u e
d 'u n e c u ltu re d e F us a riu m : les
g ra n d e s fa uc ille s so n t d es
m a c ro c o n id ie s typ iq u e s ; to us le s
é lé m e n ts e n g ra in d e riz s o nt d e s
m ic ro c o n id ie s .
O b je c tif
E tu d ie r l’a c tiv ité a n tifo n g iq u e , la sta b ilité c h im iq u e e t la s té rilité d e d iffé re n te s s o lu tio n s d e v o ric o n a z o le ju s q u ’à
3 0 jo u rs a p rè s re c o n s titu tio n e t c o n s e rv a tio n e n tre 2 e t 8 °C .
M a té rie l e t M é th o d e s
•
3 s o lu tio n s d e vo ric o n a z o le o n t é té p ré p a ré e s :
–
1 c o llyre (1 0 m g /m l N a C l 0 ,9 % ) d ’a p rè s H e rn a n d e z P ra ts , 2 0 0 4 ;
–
2 s o lu tio n s in je c ta b le s (2 e t 5 m g /m l g lu c o se 5 % ).
• P o u r c h a q u e s o lu tio n , 3 lo ts A , B e t C é ta ie n t a n a lys é s :
–
s té rilité co n fo rm é m e n t à la P h a rm a c o p é e e n B a c té rio lo g ie
–
s ta b ilité c h im iq u e p a r c h ro m a to g ra p h ie liq u id e h a u te p e rfo rm a n c e e n P h a rm a c o lo g ie
–
a c tiv ité a n tifo n g iq u e p a r a n a lys e d e la s e n sib ilité d 'u n e s o u c h e d e ré fé re n c e d e C a n d id a
k ru s e i e n M yc o lo g ie
• T o u te s le s a n a lys e s o n t é té e ffe c tu é e s e n trip lic a p o u r c h a q u e d ilu tio n à J 0 , J 3 , J 8 , J1 4 e t J 3 0 .
Tableau 1. Résultats
R é s u lta ts
•
A J 1 4 , to u te s le s s o lu tio n s s o n t sté rile s e t le s c o n c e n tra tio n s
Concentration
2 mg/ml
Solvant
Glucose 5%
Glucose 5%
5 mg/ml
10mg/ml
NaCl 0,9%
Voie d'administration
Injectable
Injectable
Collyre
Stérilité à J14
Stérile
Stérile
Stérile
4,74 mg/ml
n = 12
9,95mg/ml
n = 12
s ta b le s (T a b le a u 1 ).
• L a c o n c e n tra tio n m in im a le in h ib itric e (C M I) d u v o ric o n a z o le s u r
C a n d id a k ru s e i é ta it in fé rie u re à la v a le u r re c o m m a n d é e d e 0 ,5
µ g /m l (0 ,1 1 µ g /m l à J 0 , J 3 , J 8 e t J1 4 p o u r le s 3 d ilu tio n s e t 3 lo ts )
d é m o n tra n t le m a in tie n d e l’a c tiv ité a n tifo n g iq u e à J 1 4 .
• P a r c o n tre , la C M I é ta it > 5 5 µ g /m l à J 3 0 , re flé ta n t u n e p e rte
d ’a c tivité a n tifo n g iq u e im p o rta n te e n tre J 1 4 e t J 3 0 .
Stabilité chimique à J14
2,11 mg/ml
n = 12
C o n c lu s io n
• D 'a p rè s n o s ré s u lta ts , la d u ré e d e c o n s e rva tio n
a p rè s re c o n s titu tio n d u vo ric o n a z o le c o llyre e t
in je c ta b le a é té fixé e à 1 4 jo u rs (c o n s e rva tio n e n tre
2 e t 8 °C ).
F ig u re 1 . O rg a n is a tio n d e la C A F d u C H U d e N ic e .
• C e tte d u ré e p e rm e t u n e p ris e e n ch a rg e a m b u la to ire
d e s tra ite m e n ts d e s k é ra tite s ra re s ré fra c ta ire s a u x
a u tre s a n tifo n g iq u e s q u i, d a n s c e c a s , a a b o u ti à u n e
g u é ris o n a p rè s 3 m o is d e tra ite m e n t.
• P a r a ille u rs , ce tra va il p e rm e t d 'o p tim is e r la
p ré p a ra tio n ce n tra lisé e d e s p ré p a ra tio n s in je c ta b le s
d e vo ric o n a zo le a b o u tis sa n t à d e s é c o n o m ie s
n o ta b le s .
• C e tte é tu d e ré s u lte d ’u n e ré fle x io n
m u ltid is c ip lin a ire c o n c e rn a n t la p rise e n c h a rg e
d ’u n e p a tie n te e n im p a ss e th é ra p e u tiq u e . L ’a id e à la
p re s c rip tio n e t à la m is e e n œ u vre d e s tra ite m e n ts
a n tifo n g iq u e s fa it p a rtie d e s m iss io n s d e la C A F ,
in itia tive lo c a le a ya n t p o u r o b je c tif q u o tid ie n d e p u is
2 0 0 4 le B o n U s a g e d e s a n tifo n g iq u e s a u C H U .
R é fé re n c e s
H e rn a n d e z P ra ts C , L lin a res T e llo F , S a n J os e A B , O ta o la u rru c h i JS , O rd o va s B a in e s JP . V o rico n a zo le in fu n g a l ke ra titis c a us e d by S c e d o s p o riu n a p ios p e rm u m . A n n
P h a rm a c o th e r 2 0 04 ; 3 8 : 4 1 4 -4 1 7 .
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
P o lizzi A , S in isc a lch i C , M a s tro m a rin o A , S ac c a S . E ffe ct o f v o ric o n a zo le o n a c o rn e a l a bsc e ss c a u s e d b y F u s a rium . A cta O p h ta lm o l S c a n d 2 0 0 4; 8 2: 7 6 2 -4 .
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Bon Usage des Antifongiques
Bilan 2006

Contrat de Bon Usage
 96% de conformité aux AMM
 2% de conformité littérature
 2% d’indications de niveau 3

Économique:
 18%  Consommations AF coûteux entre
2003 et 2006
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Aspergilloses
Invasives
Etude au CHUN 2006-2007
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
services
90
80
70
60
50
2006
2007
40
30
20
10
0
réa
hémato
infectio
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
méd int
Critères diagnostics EORTC

Aspergillose prouvée :
Halo
Croissant
Gazeux (TDM)
Toux, douleur thorax
Hémoptysie dyspnée ou
épanchement pleural ou
infiltrats radiologiques
non spécifiques
Infection
invasive des
sinus (TDM
/IRM)
Écoulement nasal ou
ulcération ou épistaxis
ou œdème péri-orbitaire
ou douleur sinus ou
lésion nécrotique ou
perforation palais
Infection SNC
(TDM /IRM)
Signes neuro en foyer
ou pertubations fc
supérieures ou
méningite ou anomalies
biochimiques ou
cytologiques du LCR
 Ex
direct + (pc/biopsie) +
altérations tissulaires
(histo ou imagerie)
 Culture + site stérile
compatible

Aspergillose probable
 Aspergillus
en culture sur
crachat ou LBA ou sinus
 Ag aspergillaire > 0,5 à 2
reprises ou 1 sur LBA ou
LCR
Critères microbiologiques
Critères cliniques /imagerie : 1 majeur 2 mineurs
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
1er semestre 2007 : 16 patients
(25% allogreffés) 19 épisodes
Diag
Asp Doc
Asp prob
Pas de
critères
11,7%
47%
41%
Traitement
Coût
87% voriconazole
92 747 E
1 vorico
1 vorico + caspo
20%
1 vorico + caspo J7
7 vorico 1 caspo
1 vorico +
Ambisome J11
36,5%
7 vorico
1 ambisome
43%
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
18 919 E
33 838 E
39 990 E
DM 16 j (1-32)
Commentaires




3 documentées par an
1 décès 2006 ??
87% d’adhésion aux recommandations sur
traitement de 1ère intention (50% en 2003)
7 associations dont

2 avec accord de la CAF DM 16 J
 durée moyenne de 5 jours pour les autres dont 2
avec produits non recommandés en association

760 457 E 2003/ 624 817 E 2006 : - 18%
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Outils mis en place /CAF
Augmentation fréquence des Ag
aspergillaires, Ag dans LBA
 TDM (transport , interprétation relue)
 Ordonnance 30 7 2007 (indications AMM,
posologies)
 Réunion hebdomadaire avec PV et mails
aux prescripteurs
 Formation personnel/ administration
azolés

Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Objectifs

Améliorer la précision du diagnostique
 Cultures
(espèces et sensibilité au traitement)
 Suivi structuré en HDJ avec surveillance imagerie
(sortie neutropénie) et Agnémies et éventuels
dosages plasmatiques



Limiter au maximum les prescriptions initiées
sans documentation
70 000 E /an
Discuter l’intérêt de la prophylaxie par
posaconazole dans ce contexte
 Ne
pas proposer aux patients sous flux
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
DU Hygiène et Ecologie Microbienne
Faculté de Médecine - Université Nice Sophia Antipolis
Fongémies au CHU de Nice :
Bilan et perspectives sur 3 ans
d’épidémiologie, de sensibilité et de
traitements antifongiques.
Florence Lieutier, pharmacien, Pôle Pharmacie, CHU Nice
Soutenance 18 octobre 2010
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Fongémies au CHU de Nice : bilan et perspectives sur 3 ans
d’épidémiologie, de sensibilité et de traitements antifongiques.
Contexte
•
Fongémies, cause importante de morbidité et mortalité à l’hôpital
•
Mortalité attribuable aux candidémies 29 à 45,9% en réanimation
Wey, 1988 ; Beck-Sagué, 1993 ; Leroy, 2009
•
Retard à l’instauration du traitement > 48h  risque de décès par
candidémie de 30%
Morrel, 2005
•
92% candidémies d’origine nosocomiale, dont 35% liées à un
cathéter (première cause identifiée)
Ortega, 2010
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Fongémies au CHU de Nice : bilan et perspectives sur 3 ans
d’épidémiologie, de sensibilité et de traitements antifongiques.
Contexte
Prévention par l’hygiène ++ chez patients à risque

Si fongémie = urgence
Connaître
l’écologie
locale

Choisir le bon traitement antifongique

Désescalade thérapeutique
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Préserver l’efficacité
des antifongiques
Réduction des
dépenses
Fongémies au CHU de Nice : bilan et perspectives sur 3 ans
d’épidémiologie, de sensibilité et de traitements antifongiques.
Objectifs
Connaître :
•
l’épidémiologie locale des fongémies au CHU de Nice
d’après 3 ans de données
•
la sensibilité des levures aux antifongiques (ATF)
•
la prise en charge thérapeutique des patients et leur
évolution clinique, avec ou sans avis de la Cellule
Interventionnelle en Antifongiques (CIAF)
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Fongémies au CHU de Nice : bilan et perspectives sur 3 ans
d’épidémiologie, de sensibilité et de traitements antifongiques.
Matériel et méthodes
Tous les patients avec hémoculture (+) à levures entre janvier 2007 et
décembre 2009 inclus.
Dossier patient informatisé
Données patient, évolution
Données Mycologie
Levures isolées
Antifongigramme
Données traitement Pharmacie
Traitements ATF reçus
Consommations globales
Interventions cellule
Compte-rendus CIAF
pluridisciplinaire CIAF
Formulaire Infectio
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Fongémies au CHU de Nice : bilan et perspectives sur 3 ans
d’épidémiologie, de sensibilité et de traitements antifongiques.
Résultats 1 : patients concernés
2007
2008
2009
23
27
24
59 [4 – 88]
58 [1 – 89]
49 [2 – 89]
7 / 16
9 / 18
11 / 13
Hématologie, réanimation,
chirurgie digestive,
infectiologie, pneumologie,
STCPO, médecine interne,
gastrologie, neurochirurgie
Hématologie, réanimation,
chirurgie digestive,
infectiologie, pneumologie,
gastrologie, STCPO,
neurologie, pédiatrie
Hématologie, réanimation,
chirurgie, STCPO,
infectiologie, USP,
gastrologie, gériatrie
Nb patients avec VVC ou DVI
9
9
11
Nb patients avec VVP
1
6
8
ND
ND
11 (45%)
Nombre de patients
Age moyen [extrêmes]
Sexe (F/M)
Services concernés
Nb patients décédés
Des patients dispersés, à risque et une mortalité importante
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
…
Fongémies au CHU de Nice : bilan et perspectives sur 3 ans
d’épidémiologie, de sensibilité et de traitements antifongiques.
Résultats 2 : épidémiologie fongique locale
Levures isolées dans les hémocultures patient de 2007 à 2009 au CHU de Nice.
30
Nb espèces isolées
25
C neoformans
C kefyr
C inconspicua
C krusei
C sake
C tropicalis
C glabrata
C parapsilosis
C albicans
20
15
10
Vers une
diversification des
5
0
2007
2008
2009
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
espèces
…
Fongémies au CHU de Nice : bilan et perspectives sur 3 ans
d’épidémiologie, de sensibilité et de traitements antifongiques.
Résultats 3 : sensibilité des Candida aux antifongiques
30
Nb de souches testées
25
20
2007
2008
2009
15
Maximum 6% de
Candida R au
fluconazole
10
5
0
S
R
Amphotéricine B
S
SDD
Fluconazole
R
S
R
Voriconazole
S
R
Posaconazole
S sensible; SDD sensible dose dépendant;
RCHUN,
résistant
Cours IFSI
07/11/2014
S
R
Caspofungine
Premier C.
parapsilosis R à la
caspofungine en
2009
…
Définitions et mécanismes de résistances
aux antifongiques
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Fongémies au CHU de Nice : bilan et perspectives sur 3 ans
d’épidémiologie, de sensibilité et de traitements antifongiques.
Résultats 4 : Traitement ATF reçus par les patients en 2009
Nb
patients
Patients
décédés
Espèces
isolées
Traitements de 2ème
intention
Notes
Aucun traitement
3
2
2 CALB ;
1 CKRU
Aucun
2 patients décédés 24h après
l’hémoculture positive.
Fluconazole
9
3
5 CPAR ;
3 CALB ;
1 CGLA
- 2 relais par caspofungine (fluco
SDD et fluco S; 4 j de trt avant
décès liés à la fongémie +
pathologie sous-jacente) ;
- 7 sans modification de
traitement.
- Tous Candida traités par fluconazole
sensibles ou SDD au fluconazole.
- 1 patiente greffée hépatique
mauvaise prise charge, relais
caspofungine 4j, puis décédée
Caspofungine
8
6
2 CINC ;
4 CTRO ;
1 CALB ;
1 CPAR ;
1 CKEF
4 relais par fluco car fluco S.
4 sans modification de traitement
(dont 2 fluco S).
5 Candida S à la caspofungine ; 2 non
testés et 1 CPAR caspo R fluco S relais
par fluco sur avis CIAF.
1 CTRO ;
2 CPAR ;
1 CNEO
1 relais par fluco car fluco S.
Traitements
reçus en 1ère
intention
Amphotéricine B
liposomale
4
0
4 relais par fluco sur avis CIAF.
1 relais par fluco sur avis CIAF.
3 sans modification.
La CIAF est intervenue pour près de 80% des patients. Les patients uniquement
traités par fluconazole, hospitalisés sur StRoch et Pasteur jusqu’en janvier 2009,
ou n’ayant reçu que 3-4 jours
deIFSI
traitement
en sus n’ont pas été discutés.
Cours
CHUN, 07/11/2014
Fongémies au CHU de Nice : bilan et perspectives sur 3 ans
d’épidémiologie, de sensibilité et de traitements antifongiques.
Résultats 5 : consommations globales ATF entre 2007 et 2009
500 000 €
Les dépenses globales en ATF sont
stables depuis 3 ans, entre 790 et
890 000 € par an.
La caspofungine représente près de
50% des dépenses en ATF en 2009.
450 000 €
400 000 €
Consommations en euros
350 000 €
300 000 €
ABCL
AmphoB liposomale
Caspofungine inj
Voriconazole inj
250 000 €
200 000 €
150 000 €
14
100 000 €
12
50 000 €
0€
10
2009
6
4
2
e
C
as
po
fu
ng
in
e
Fl
uc
on
az
ol
e
or
al
Fl
uc
on
az
ol
e
IV
Itr
ac
on
az
ol
e
or
al
Vo
ric
on
az
ol
e
or
al
Vo
ric
on
az
ol
e
IV
Po
sa
co
na
zo
le
uc
yt
os
in
Fl
al
e
ph
o
B
lip
os
om
AB
LC
ph
o
B
IV
0
Am
Le fluconazole reste le 1er
antifongique systémique prescrit
en doses définies journalières
(DDJ), la caspofungine occupe la
2nde place.
8
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Am
2008
DDJ pour 1000 JH
2007
2007
2008
2009
Fongémies au CHU de Nice : bilan et perspectives sur 3 ans
d’épidémiologie, de sensibilité et de traitements antifongiques.
Discussion 1
•
74 patients avec au moins une hémoculture (+) à levures entre 2007 et
2009, dispersés dans 17 services, sur les 4 sites du CHUN.
•
Au moins 59% avaient un abord veineux en place.
•
En 2009, 45% des patients inclus sont décédés, dont 6 décès
attribuables à la fongémie (25%).
Mortalité patients candidémiques réanimation Montpellier 2004 à 2007 = 45%
Massanet, Reynes, Med Mal Infect, sous presse.
Intérêt d’une équipe multidisciplinaire d’experts, afin d’apporter une aide à la
prise en charge de ces patients à risque élevé.
Impact de laCours
CIAF
sur la
mortalité des fongémies à évaluer.
IFSI CHUN,
07/11/2014
Fongémies au CHU de Nice : bilan et perspectives sur 3 ans
d’épidémiologie, de sensibilité et de traitements antifongiques.
Discussion 2
•
Évolution de l’écologie vers une diversification avec l’apparition de 4 nouvelles
espèces en 3 ans
•
 C. albicans de 52 à 25%,  aussi C. glabrata en 2009
•
C. parapsilosis devient majoritaire, spécificité niçoise
Berrouane, 1999; Loriette, 2010; Lortholary, 2010; Ortega, 2010.
•
Résistance au fluconazole ≤ 6% entre 2007 et 2009
8% des Candida R ou SDD au fluconazole, Montpellier, 2004-2007
Massanet, Reynes, Med Mal Infect, sous presse.
•
Premier C. parapsilosis résistant à la caspofungine en 2009
Ecologie du CHUN originale et primordiale à connaître pour orienter le choix
thérapeutique, à surveiller et à diffuser auprès des prescripteurs
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Fongémies au CHU de Nice : bilan et perspectives sur 3 ans
d’épidémiologie, de sensibilité et de traitements antifongiques.
Discussion 3
•
Traitements 1ère ligne conformes aux recommandations locales en 2009
•
80% traitements réévalués en réunion pluridisciplinaire CIAF ou suite à
alerte infectiologue par le pharmacien
Recommandations françaises respectées dans 71% fongémies à Montpellier
Massanet, Reynes, Med Mal Infect, sous presse.
Efficacité démontrée d’un programme éducation et collaboration
pluridisciplinaire pour la prise en charge des candidoses invasives
Apisarnthananak, 2010
Étant donné la mortalité et l’importance du choix thérapeutique initial, à
réévaluer selon antifongigramme, important de discuter en CIAF toutes
les fongémies dès la première hémoculture (+)
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Fongémies au CHU de Nice : bilan et perspectives sur 3 ans
d’épidémiologie, de sensibilité et de traitements antifongiques.
Discussion 4
•
Pas de données globales sur les fongémies nosocomiales au CHUN
•
Surveillance systématique des infections sur cathéters veineux centraux en
réanimation depuis plus de 10 ans et en hématologie depuis 2009.
Or 92% candidémies d’origine nosocomiales d’après un travail espagnol
Ortega, 2010
Candida, troisième cause de septicémie en USI aux Etats-Unis
Wisplinghoff, 2004
Important de rechercher et signaler une éventuelle origine nosocomiale pour toutes
les fongémies, afin de renforcer si besoin les précautions d’hygiène, notamment
lors de la pose et réfection des CVC
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Fongémies au CHU de Nice : bilan et perspectives sur 3 ans
d’épidémiologie, de sensibilité et de traitements antifongiques
Conclusion et perspectives
Audit hygiène sur pose
et réfection des VVC
Prévention lors de pose et réfection des cathéters
Surveillance
systématique des
fongémies en
CIAF
Connaître
l’écologie
locale
fongique
Fongémie = urgence
Choisir le bon
Signalement des
fongémies
nosocomiales
traitement antifongique
Avis
d’experts
CIAF
Désescalade thérapeutique dès que possible Évaluer
impact
Informer les prescripteurs
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
RMM
CIAF
Politique locale de Bon Usage des
antifongiques
Conclusion
Mise en place d’outils d’aide à la prescription et à la
validation


Référentiels locaux
Prescription nominative spécifique
Mise en place d’une politique coordonnée indispensable



Multidisciplinarité
Interactivité
Traçabilité et évaluation des actions
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
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