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Anoxie-nouveautà - GEN Nord Pas de Calais

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Table Ronde : L’anoxie périnatale
Nouveautés dans la prise en
charge des nouveau-nés
Dr Florence Flamein
Jeudi 11 juin 2015
Réunion Commune
Du Cercle des Obstétriciens, des CPDPN de Lens et de Lille,
et du Groupe d’Etudes en Néonatologie,
filiales Nord-Pas de Calais
Le pronostic de l’EAI reste défavorable
Incidence EAI 1,5 /1000 naissances vivantes
Poor outcome: 62%
Poor outcome: 25%
Statistiques depuis 2010 (CHRU de Lille)
•
•
•
en moyenne 30 cas par an
dont 1/3 sont inborns
Dans le groupe traité par hypothermie :
40% de convulsions
10 % de décès
Notion de fenêtre thérapeutique
Débit cérébral
% / normale
Retour en
circulation
spontanée
Arrêt
Asphyxie
Hypoxie
Bonne évolution
Evolution ?
Mauvaise évolution
Phase
prodromique
Fenêtre
Thérapeutique ??
Heures
Neuroprotection actuelle : hypothermie
A. Naissance dans un contexte d’asphyxie périnatale
B.
AG ≥ 36 SA
C. PN > 1800 g
D. Age post-natal ≤ H6
E.
Etat à la naissance : au moins 1 des critères suivants :
1. Acidose métabolique majeure à la naissance :
pH ≤ 7 ou Base Déficit ≥ 16 mmol/L ou lactates ≥ 11 mmol/L au cours de la première heure de vie
(cordon, capillaire, veineux, artériel)
2. OU en l’absence de documentation biologique de l’acidose métabolique :
Apgar ≤ 5 à 10 minutes de vie OU nécessité d’une réanimation ventilatoire à la naissance,
poursuivie à 10 minutes de vie.
Neuroprotection actuelle : hypothermie
F. Signes d’encéphalopathie anoxo-ischémique :
1. Cliniques : cf. classification de Sarnat
Altération de la conscience (léthargie, stupeur, coma) ET deux items parmi les 6 répertoriés dans
le tableau page suivante
2. EEG ou aEEG (si réalisés et interprétés avant H6)
aEEG :
Tracé de fond modérément altéré (limite sup > 10μV, limite inf < 5μV)
Activité très déprimée (limite supérieure du voltage < 10μV)
Crises convulsives avec tracé de fond normal
Activité critique permanente
EEG 8 dérivations :
Tracé péjoratif (inactif, paroxystique, ou pauvre avec en ondes thêta
Tracé intermédiaire (tracé discontinu)
Activité critique
Classification de SARNAT et SARNAT
1976
Critères électriques
Classification de l’EEG standard du nouveau-né à
terme, encéphalopathie anoxo-ischémique
0
Normal
Normal
1
Anomalies
modérées
Normal / Anomalies modérées
2
Intermédiaire
Tracé hyperactif rapide
Tracé lent pathologique
Tracé discontinu de type A
Tracé discontinu de type B
3
Sévère
Tracé paroxystique
Tracé pauvre plus théta
Inactif
Objectifs de l’étude LyTONEPAL
LONG TERM OUTCOME OF NEONATAL HYPOXIC
ISCHEMIC ENCEPHALOPATHY
• Objectif principal :
•
•
Déterminer les facteurs prédictifs du devenir défavorable à 3 ans
Critère de jugement principal:

•
score composite associant les décès, séquelles graves et modérées à 3 ans (évaluation
cognitive)
Objectifs secondaires :
•
•
Décrire les pratiques de neuro-protection en France
Obtenir des données épidémiologiques périnatales



•
Incidence de l’EAI
Circonstances obstétricales associées: complications maternelles per partum, critères
d’asphyxie
Pratiques en salle de naissance
Identifier les marqueurs ultra précoces du pronostic

bio marqueurs, association bio marqueurs et aEEG, imagerie par séquence de diffusion
Etude ancillaire (Pr Bednarek) : identification
de marqueurs précoces / tardifs ?
Score
clinique
Marqueurs Score
biologiques clinique
avec Guthrie
EEG/aEEG
Marqueurs
biologiques
sf si cordon
EEG/aEEG
IRM
IRM
aEEG/ EEG
Levée HT ou
rien
Hypothermie ou non
< H6
H6
J3
J4
J10
NEUROPROTECTION : nouvelles stratégies
1/ Anti-excitotoxic
agents
AMPA
NMDA
2/ Anti-inflammatory
agents
Mg2+
Melatonin
EPO
Xenon
Topiramate
glutamate
3/ Anti-oxydants
Melatonin
NO
b-estradiol
microglia
Tetracyclines
inflammation
Tianeptine
Quinolones
cytokines
Oxidative stress
Melatonin
NO
Growth factors
Stem cell therapy
Réparation et plasticité
Erythropoïetine : protocole NEUREPO
Dr Juliana Patkaï, Hôpital Port-Royal, Paris
Cellules souches : étude NEOSTEM
Objectif principal :
évaluer la faisabilité et la tolérance d’un traitement de
l’asphyxie néonatale sévère par une injection postnatale de
cellules souches autologues du sang du cordon ombilical.
Objectifs secondaires :
recueillir des données préliminaires relatives à l’effet de
cette thérapie cellulaire sur l’EAI néonatale sévère et ses
séquelles.
Injection de 5.107 / kg cellules mononuclées autologues du sang du cordon ombilical
-
à 48-72h de vie
-
et à 3 semaines de vie  3 jours sauf si l’enfant présente un examen clinique, une IRM
cérébrale, et un EEG normaux.
Pr Umberto SIMEONI, Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille
Congrès EAPS 2014 : Neuroprotection par le DHA
Nouveaux traitements anti-épileptiques
1/ Bumétanide (Burinex®)
diurétique de l’anse
diminution du chlore intra-cellulaire : empêche la dépolarisation
neuronale
potentialisation de l’effet du phénobarbital et des BZD ?
Nouveaux traitements anti-épileptiques
2/ Topiramate (Epitomax®)
anti-épileptique
modulation de l’activité GABAergique
effet neuro-protecteur ?
3/ Lévétiracétam (Keppra®)
anti-épileptique de 2ème génération
effet anti-apoptotique dans les situations d’anoxie
forme injectable, bonne tolérance
Lévétiracétam : étude LEVNEONAT
Lévétiracétam pour le traitement en première intention
des crises convulsives du nouveau-né : étude de phase II
(étude de recherche de dose)
Nouveau-nés nés > 36 SA et pesant plus de 1800 g à la naissance
-
Présentant les critères cliniques, biologiques et EEG de
l’encéphalopathie anoxo-ischémique
-
Présentant des manifestations électriques (± cliniques) de
convulsion
-
Monitorage EEG possible pendant 72 heures
-
Consentement écrit des 2 parents ou du seul titulaire de
l’autorité parentale, le cas échéant
Dr Géraldine FAVRAIS, CHU de Tours
Proposition de protocole thérapeutique
Dr Sylvie Joriot, CHRU Lille
Pas de prophylaxie anti-épileptique
Messages clés
•
Nécessité de repérer les situations d’anoxie
périnatale
•
Importance d’une évaluation neurophysiologique
précoce
•
L’hypothermie reste le traitement actuel de 1ère
intention
•
Extension des indications d’hypothermie ?
•
De nouveaux traitements neuro-protecteurs sont en
cours d’évaluation
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