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Evaluation de la gravité et
recherche de
complications précoces
chez un traumatisé des membres
Pr P Mansat
Complications immédiates
• Cutanées
• Vasculaires
• Neurologiques
Complications immédiates locales
Fracture ouverte : stade 1
 plaie
punctiforme ou courte
 bords nets
 non ou peu souillée
 peau périphérique saine
Complications immédiates locales
Fracture ouverte : stade 2
 plaie étendue
 plus ou moins linéaire, isolant des lambeaux
 bords souillés, contus, décollés = à potentiel
de nécrose
Complications immédiates locales
Fracture ouverte : stade 3
 perte de substance cutanée, aponévrotique
musculaire découvrant le foyer
 non fermable (sauf procédés chirurgicaux plastiques)
Complications immédiates locales
Lésions cutanées
 Immédiates
: dermabrasion /ecchymose /
décollement sous cutané
 Précoces : phlyctenes
Délabrement de membre
• Amputation totale
• Ecrasement circonférentiel
Complications immédiates locales
Vasculaires
 Trauma. balistique / déplacement majeur
 Compression ou rupture
 Syndrome ischémique distal
 Abolition des pouls
Complications immédiates locales
Vasculaires
 Urgence absolue
 Réduction fracturaire
 Artériographie
Complications immédiates locales
Vasculaires
• Stabilisation chirurgicale de la fracture
•  réparation artérielle
• Sites : humérus proximal, coude, genou
Complications immédiates locales
Vasculaires
• Stabilisation chirurgicale de la fracture
•  réparation artérielle
• Sites : humérus proximal, coude, genou
Complications immédiates locales
Neurologiques
 Traumatisme balistique / déplacement majeur
 Compression / rupture
Complications immédiates locales
Neurologiques
• Sites préférentiel
– Radial
– Sciatique
-> diap. humérale
-> fract. lux. hanche
Complications immédiates locales
Neurologiques
• Symptomatologie occultée
• Aucune urgence sauf réduction fracturaire (si abord
du foyer -> suture)
• Récupération longue
Syndr de loge
• Intense énergie traumatique
• Contusion des parties molles
• Ischémie (fracture ou hypovolémie)
• Tension hyperalgique du mollet
• Parésies/paresthésies; pouls conservés
• Mesure des pressions intracompartimentales+++
Syndr de loge
• Décompression en urgence ->
aponévrotomie de décharge
Embolie graisseuse
• « Ensemble des manifestations cliniques,
biologiques et radiologiques dues à l’obstruction
de la micro circulation par des gouttelettes
lipidiques insolubles »
• Fract diaphyse fémorale +++
• Détresse respiratoire aiguë
• Fièvre, pétéchies, état confusionnel
• RT: image de tempête de neige
SYMPTOMATOLOGIE
• Forme complète: triade classique
– atteinte respiratoire
– atteinte neurologique
– atteinte cutanéo-muqueuse
– autres
SYMPTOMATOLOGIE
• Formes fulminantes
– début explosif, pas d ’intervalle libre
– forme complète; défaillance cardiaque
droite, embolisation cérébrale massive ou
hypoxémie d ’emblée gravissime mortelle
– EG massive des vx pulmonaires (autopsie)
SYMPTOMATOLOGIE
• Formes incomplètes
– respiratoires prédominantes: 90% des cas
(organe filtre)
– rechercher le purpura, FO; éliminer une
cause post-traumatique
– neurologiques isolées: exceptionnelles
10% (authenticité?; importance du FO)
Gangrène gazeuse
•
•
•
•
Germes anaérobies -> syndr toxi-infectieux
Cl: t° + œdème + douleur + crépitations
Tt préventif +++
Tt curatif:
–
–
–
–
Débridement chirurgical
Parage des lésions nécrosées
Amputation
Caisson hyperbare
Infection précoce
•
•
•
•
•
Fracture ouverte ou iatrogène
Staphylocoques dorés
Cl: t° + inflammation ± fluctuation
Bio: GB ; CRP ; VS 
Tt
– Préventif +++
– Curatif: nettoyage chirurgical + ATB adapté
Prévention des infections
• Antibioprophylaxie brèves (48h)
• Spectre: staphyloc; streptoc; anaérobies
• Cephalosporine 2ème G + Imidazole ou
amoxicilline-ac clavulanique + aminosides
(si allergie au lactamine ->
clindamycine+aminoside)
• Prophylaxie antitétanique+++
Evaluation de la gravité et recherche
de complications précoces devant
une plaie des parties molles
Bilan initial: interrogatoire
Mécanisme, heure, AT
Age, profession, loisirs, main dominante
Antécédents (tabac, diabète)
VAT +++
Bilan initial : examen
Avant toute anesthésie
Lésions cutanées

Siège et nombre

Contusion

Perte de substance

Souillure

Lésions unguéales
 Amputation
Vaisseaux
 Temps de recoloration pulpe, ongle
 Hémorragie : pansement compressif
Dévascularisation :
Urgence < 6H
Territoires sensitifs
Examen sensitif

Plaie antérieure du poignet
ulnaire

Face dorsale

Paume

Doigts
nerfs médian –
branches radial – ulnaire
nerfs digitaux communs
nerfs digitaux propres
Lésions tendineuses
 Décalage plaie / lésion
Mobilité active : test de chaque tendon
Effet ténodèse
Section partielle = mobilité
normale
Tendons
extenseurs
 Examen des extenseurs




Extenseur commun des doigts
Extenseur propre du II et du V
Long extenseur du pouce
Court extenseur du pouce
Examen des fléchisseurs
FPD
FSD
LFP
Stratégie
Exploration chirurgicale de toute
plaie située sur un trajet
vasculo-nerveux ou tendineux
même en l’absence de déficit
Stratégie
Sans déficit
Plaies simples
Avec déficit
Plaies complexes
Stratégie
• Exploration aux urgences (chirurgien)
des plaies simples sans déficit:
– Pas de lésion -> suture cutanée
– Lésion ou mauvaises conditions -> bloc
• Exploration d’emblée au bloc:
– Plaies simples avec déficit
– Plaies complexes
Exploration
 Asepsie
 Anesthésie
locale
Instruments fins
atraumatique


Parage -lavage
Suture plaie superficielle
• Fil 4/0-PDS, points simples, 1 seul plan cutané
• Pansement Bétatulle toutes les 48h (IDE);
ablations des points à J15 par MT
• Anatalgiques, Antibiotiques, et AINS inutiles
• ± arrêt de travail, consignes de surveillance
Plaies avec
déficit
Bilan radio : main F+3/4, doigt F+P
VVP, antalgiques, AINS, antibiotiques
Bilan préopératoire
Laisser à jeûn, consultation anesthésie
Lavage au sérum bétadiné +/- eau
oxygénée
Gros pansement
Suture des fléchisseurs
Tsuge
Kessler-Tajima
Conclusion
 Bon examen clinique
 Conditionnement du patient
 Exploration chirurgicale
 Redouter raideur et infection
 SOS main = Spécialiste
 Coopération du patient
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