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Anesthésie en stomatologie et chirurgie maxillo faciale

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Anesthésie en stomatologie et
chirurgie maxillo-faciale
Bourgain JL
Service d ’anesthésie
Institut Gustave Roussy
Prédiction de l ’intubation
difficile
C hirurgie
2 ,5
O R L no n
carcino lo giq ue
3 ,4
ORL
carcino lo giq ue
1 5 ,7
S ensib ilité
94
90
92
S p écificité
96
93
66
V aleur p réd ictive p o sitive
37
30
33
V aleur p réd ictive négative
99
99
98
Incid ence d e l'intub atio n
G énérale
d ifficile
Intubation et trismus = fibroscopie
• Fastrach  20 mm
• Masque laryngé possible si EID = 12 mm
• Intubation rétro-molaire = Lame droite en
chargeant l ’épiglotte
– Lame à gauche et sonde à droite
– Lame à droite et sonde à droite
– Intérêt du mandrin de Macintosh et du
fibroscope de Bonfils dont l ’introduction se
fait sous contrôle de la vue
Intubation nasale
• Prévention de l ’épistaxis
– Méchage naphazoline + Diamètre < 7,5
– Choix de la narine
– Utilisation d ’un guide
• Passage du tube
– Pince de Magill
– Rotation anti-horaire
– Flexion du cou (prudente)
Les sondes d ’intubation
• Sondes armées
– Souples
– Morsures
• Sondes préformées
– Meilleure fixation
– Intubation sélective
– Pas de fibroscopie
Sonde d ’intubation préformée
Masque laryngé et chirurgie
maxillo-faciale
• Pose si trismus > 15 mm et si équipe
entraînée.
• Fastrach pour l ’intubation oro-trachéale si
trismus > 20 mm
• Proseal ???
Chirurgie maxillo-faciale : place
du masque laryngé armé
• Protection des VAS comparable Webster AC,
Anesth Analg 1999 ; 88 : 421-425
• Moins de bronchospasme chez l ’enfant
enrhumé Tait AR, Anesth Analg 1998 ; 86 : 706-711
• Meilleure compétence laryngée postop.
– Diminution de la toux et du saignement
– Moins d ’agitation et de laryngospasme postop.
Williams PJ, Anaesthesia 1995 ; 50 : 987-989
Chirurgie dentaire et masque
laryngé George JM Anaesthesia 1999;54:546-51
ML
ren fo rcé
ML
stan d ard
M asq u e
n asal
S pO 2 m ini
F C m axi
98,7  2,5
12714
97,9  3,1
12221
95,4  8,4 *
14115*
O bstr V A S
A ryth m ie
0,4  0,7
0,1  0,3
0,9  1,3
0,1  0,2
1,2  1,3*
0,6  0,8*
30
9
0
19*
20
1
33
7
0
V ue O K
M o yenne
M édiocre
Problèmes à l ’extubation
• Facteurs de risque
– Sexe masculin, difficultés d ’intubation, obésité
– Extubation chez un patient endormi
– Œdème sous glottique : enfant,  du tube
élevé, mouvements de la sonde, ballonnet haute
pression, sonde réutilisable
• Prévention
– Trachéotomie, extubation sur guide creux
Guide échangeur creux
Blocage maxillaire
• Extubation d ’un patient réveillé
• Levée du blocage
– Pince de Bebee
– Déblocage par traction sur un fil d ’acier
• Reprise de l ’alimentation sous contrôle
• Prévention des NVPO : efficace si
prévention de l ’ingestion de sang
Avulsions dentaires
• Aux États-Unis, l ’anesthésie est effectuée
par l ’opérateur
• Enquête de complications n=1,5 millions
D’Eramo EM.. J Oral Maxillofac Surg 1999;57:531-6
• Etude prospective sur 1126 patients Hunter
MJ, Molinaro AM.. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:684-7
AL
P as d ’A L
83
1114
228
46
0
0
0
26
8
0
0
0
R éactio n allergiq ue
9
10
1
4
30
C o nvulsio n
1
1
1
14
3
H yp o tensio n
6
9
0
1
0
H yp ertensio n
2
3
0
3
3
T ro ub le d u rythm e
56
11
0
3
0
P hléb ite
80
101
0
0
0
E vénem ents
A G S ed + A L N 2 O + A L
S ynco p e
134
281
L aryngo sp asm e
257
B ro ncho sp asm e
D’Eramo EM. J Oral Maxillofac Surg 1999 ; 57 : 531-536
Avulsions dentaires
• Aux États-Unis : Sédation
– N2O + midazolam ou métohexital
– VS sans intubation
– Propofol en perfusion continue ou en PCS : 1,8
(0,8-2,7) µg/ml. Oei-Lim VLB, Anesth Analg
1998 ; 86 : 967-972
– Intérêt de la surveillance du BIS Sandler NA, J
Oral Maxillofac Surg 2000 ; 58 : 364-368
Avulsions dentaires
• En Europe : anesthésie générale
– Propofol + rémifentanil : Wuesten R,
Anesthesiology 2001 ; 94 : 211-217
– La curarisation peut être évitée Alcock R, Br J
Anaesth 1993 ; 70 : 34-37
– Intubation naso-trachéale (attention aux dents!)
ou masque laryngé armé. Pas d ’étude
comparative
Avulsions dentaires
• Saignement gênant pour la pratique de
l ’ambulatoire
• Pratique des tests de coagulation inutile
(Haug RH J Oral Maxillofac Surg 1999;57:16-20)
• Réduction du saignement par 25 mg/kg IV
acide tranexamique Senghore N. Br Dent J 1999 ;
186 : 634-636
Faut il arrêter l ’aspirine avant la
chirurgie dentaire?
• 39 patients randomisés, la poursuite de l’aspirine
(100 mg) a allongé le temps de saignement sans
modifier la qualité de l’hémostase locale après
extractions dentaires .Ardekian L J Am Dent Assoc
2000;131:331-5.
• Étude de cohorte non randomisée, 52 patients sous
aspirine vs 119 patients ne prenant pas d’aspirine
avant une chirurgie plastique dermatologique :
taux de complications locales comparables Bartlett
GR. Br J Plast Surg 1999 ; 52 : 214 - 6.
Faut il arrêter les AVK avant la
chirurgie dentaire?
• Non, si traitement local associé : Souto JC. J
Oral maxillofac Surg 1996;54:27-32
• Même conclusion si chirurgie mineure et si
INR < 4,0 : Webster K Br J Oral Maxillofac
Surg 2000;38:124-6
• Sinon : relais héparine IV et vitamine K si
urgence (prothèse mécanique)
Avulsions dentaires
antibioprophylaxie
• Prévention de l ’endocardite(valvulopathie)
– Amoxicilline 2 g préopératoire puis une
réinjection 6 heures plus tard ; vancomycine 1g
ou teicoplamine 400 mg en cas d’allergie
Etienne J.. Ann Fr Anesth Réanim 1994 ; 13 : S67-S72
• Pas d ’antibioprophylaxie Zeitler DLJ Oral
Maxillofac Surg 1995 ; 53 : 61-64
– Sauf diabétique, immunodéprimé, radiothérapie
Dobson TB. Int J Oral Maxillofac Surg 1994 ; 23 : 100104
Avulsions dentaires : antibiothérapie
Piecuch JF J Oral Maxillofac Surg
1995;53:53-60
• Incidence très faible pour le maxillaire
supérieur : 0,27% (0,37% sans ATB et
0,15% avec ATB)
• Infection mandibulaire
Traitement
N° dents Incidence infect.
Pas d ’ATB
352
14,8%
ATB systémique 1242
10,3%
Tétracycline local 1597
2,6%
Avulsions dentaires : analgésie
postopératoire
• Anesthésiques locaux
– Efficace à la phase initiale
– Bupivacaïne = lidocaïne adrénalinée
• Anti-inflammatoire
– Injection préop. de methylprednisolone 125mg
Esen EJ Oral Maxillofac Surg1999 ;57:1201-6
– Flurbiprofène : réduction de la douleur de 70%
vs placebo Roszkowski MT Pain 1997 ; 73 : 339-345
Flurbiprofen et analgésie après avulsions dentaires
M.T. Roszkowski et al. Pain 73, 1997 : 339-345
Action sur la PGA2 +++. Pas d ’action sur IL-6
Cellulite maxillo-faciale
• Pronostic vital et esthétique
– Hospitalisation en réanimation
– Choc septique surtout si extension médiastinale
• Facteurs favorisants
– Pathologie dentaire
– Prescription AINS sans antibiotique
• Traitement
– Chirurgical, antibiotiques, O2 hyperbare ?
Conclusions
• Travaux très récents
–
–
–
–
Gestion des VAS
Inflammation + infection
Saignement
Analgésie et traitement de confort
• Études à venir
– Méthodologie plus rigoureuse pour une
pathologie si fréquente
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