close

Se connecter

Se connecter avec OpenID

adaptation normale

IntégréTéléchargement
« phobies scolaires »
Dr Chantal PACCALIN
Pédopsychiatre
Chef de service
Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent
GHR Mulhouse et Sud-Alsace
JMHA MARS 2015
Historique d’un concept
• En 1882 Jules Ferry crée l’obligation de scolarisation des
enfants jusqu’à 14 ans
• Les premières descriptions: Binet en 1887, Heuyer en 1914
• Terme « phobie scolaire »: Adelaïde Johnson en 1941
Historique
• Jusque dans les années 1990: « phobie scolaire » liée à une
angoisse de séparation
• Concept de « refus scolaire anxieux »: plus grande complexité
psychopathologique: auteurs comme Ajuriaguerra, Dugas
• Plus récemment, « refus scolaire » tout court! Ou encore « sd
d’inadaptation scolaire »
Définition
• Absentéisme scolaire total ou partiel
• De causalité psychique
Epidémiologie
• Pour les troubles anxieux: 1 à 5 % des enfants scolarisés
• Survient dans toutes les nations occidentales, ou toutes celles
où scolarité obligatoire; publications d’Inde ou encore
Vénézuela
• Filles = garçons
• À tout âge, mais surtout les années charnières: PSM, GSM, CP,
CM2, 6ème, 3ème, 2d
Clinique PSM
• Tableau physiologique: enfant de 3 ans n’ayant pas encore
connu la collectivité: pleurs +++ d’autant plus que d’autres
pleurent
• Dure quelques jours à qq semaines , puis disparait
• Correspond à une adaptation normale
Clinique PSM
• Persistance des pleurs à la séparation pendant plusieurs mois
• Séjour à l’école contaminé par l’anxiété: enfant triste, peu
participatif, peu en lien avec les pairs, collant l’adulte et
attendant impatiemment le départ
• À cet âge encore peu de somatisation
Clinique PSM
• Causalité:
• Manque de maturité psychoaffective: sera de résolution
spontanée
• Angoisse de séparation marquée, non résolutive
• Tableaux post-traumatiques
Clinique GSM
•
•
•
•
Pleurs à la séparation
Débute souvent déjà à la maison, se poursuit pendant le trajet
Possible dès la veille au soir
En classe:
• Soit disparition
• Soit enfant triste, en retrait tant dans les activités que dans le lien
avec les enfants, refusant de manger, attendant le départ
Clinique GSM
• Somatisations possibles: douleurs abdominales surtout
• Ne conduisent pas souvent à la déscolarisation
• Peu de consultation spécialisée: on le retrouve dans les
antécédents
Clinique GSM
• Causalités
• Angoisse de séparation
• Angoisse de performance, majorée par l’existence de troubles
instrumentaux
• Troubles anxieux généralisés: appréhension face à l’inconnu, au
changement d’école, …..
• Tableaux post-traumatiques
Clinique CP
• Manifestations proches de celles de GSM
• Globalement moins fréquent qu’en GSM, car rassuré par la
réalité du quotidien qui n’est finalement pas insurmontable
Clinique CM2
• Prémices: douleurs abdominales, céphalées qui conduiront à
l’appel des parents pour chercher l’enfant
• Fréquence des appels qui augmentent
• Jusqu’à la crise d’angoisse franche
Clinique CM2
• Crise d’angoisse: de l’ordre de l’attaque de panique
• Pleurs, cris pour ne pas rentrer dans l’école
• Débute souvent au domicile: lenteur ou opposition à l’habillage,
refus alimentaire (« estomac noué »)
• Conflit pouvant aller jusqu’au pugilat, violence parentale ou de
l’enfant, fuite!
Clinique CM2
• Si l’enfant parvient jusqu’en classe:
• Soit il arrive à investir le scolaire: la journée sera bonne
• Soit tristesse, non investissement de travail scolaire, troubles de
la concentration, pauvreté des relations avec les pairs, refus
alimentaire, attente de la « libération » du soir
• Fréquences des manifestations somatiques
• Les fuites sont possibles: pour rentrer au domicile
Clinique CM2
• Tableau maximal le jour de la rentrée après des petites
vacances et les lundis
• Sachant que l’angoisse d’anticipation débute dès la veille au
soir: douleurs abdominales, céphalées, troubles du sommeil
• Les WE, les vacances sont libres de toute symptomatologie,
jusqu’à la veille de la reprise scolaire
• A noter qu’habituellement: bons élèves en terme de
performance, enfants non fâchés avec la notion
d’apprentissage
Clinique CM2
• Clinique des parents:
•
•
•
•
•
Épuisés, désemparés
Oscillant entre colère et désespoir
Se sentant très démunis
Eux-mêmes anxieux
Sachant que leur épuisement va majorer le tableau anxieux de
l’enfant
• Sans oublier les problèmes de garde, d’emploi qui peuvent venir
compliquer le tableau
Les années « collège » et « lycée »
• Plus fréquent en 6ème et 3ème 2de
• Le tableau est proche de celui du CM2
• Il y a moins de violence intrafamiliale: les enfants sont plus
grands….
• Possibilité plus importante de passage à acte des adolescents:
fuite, fugue, auto-agression, tentative de suicide
Les années « collège » et « lycée »
• Les déscolarisations sont plus fréquentes, plus longues
• Sinon même tableau:
• Début par des somatisations: douleurs abdominales,
céphalées entrainant de fréquents passages à l’infirmerie et
de retours à domicile précipités
Les années « collège » et « lycée »
• Angoisse d’anticipation les fins de vacances et fins de WE
• Attaque de panique le jour de scolarisation: au domicile, sur le
trajet ou devant l’établissement
• Déscolarisation plus fréquente après un temps d’absence pour
maladie ou des vacances
Les années « collège » et « lycée »
• Causalités:
• Il n’y a pas nécessairement des antécédents d’angoisse de
séparation, mais cela est possible
• Angoisse de séparation plus rare
• Phobie sociale: surtout pour les plus grands
• Angoisse de performance
• Trouble anxieux généralisé
• TOC
• Tableaux post-traumatiques
Toutes les années
• Fréquentes mises en causes du système scolaire par l’enfant et
les parents: possible mais il faut garder du recul!
• Tentative de changement d’établissement souvent peu
efficace: mais laisser faire
• Bonne foi des enfants lorsqu’ils disent vouloir y retourner:
mais ils seront souvent submergé d’angoisse au dernier
moment et ne pourront pas réaliser leur souhait d’y arriver
Toutes les années
• Auto-aggravation du tableau par usure, épuisement liés à la
répétition des crises d’angoisse majeures
• Avec risque très réel de dépression
Tableaux anxieux
• ANGOISSE DE SEPARATION
• Cause la plus fréquente chez les plus jeunes, mais peut survenir à
tout âge
• Angoisse physiologique, maximale entre 12 et 18 mois, puis va
s’atténuant jusqu’à 36 mois
• liée à la biologie, au contexte, aux évènements de vie traversés
par la famille
Troubles anxieux
• ANGOISSE DE PERFORMANCE
• Peut apparaître même chez des enfants jeunes de GSM
• Peur de ne pas y arriver; reconnaissable par des discours comme :
« je suis nul »; « je peux pas » …
• Survient notamment chez des enfants très intelligents, précoces
et/ou présentant des troubles instrumentaux
Troubles anxieux
• TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF
• Obligation d’exécuter des rituels associé à des pensées
obsédantes
• Concerne le plus souvent des enfants proche de la fin du primaire
• Gène à la scolarisation par la lourdeur des rituels, ou car
thématique concerne l’école: perfectionnisme majeur, saleté,
rangement…..
Troubles anxieux
• PHOBIE SOCIALE
• Peur du regard, du jugement des autres
• Concerne souvent des plus grands, notamment les adolescents
• Peur qui peut devenir envahissante, sidérante: on préfère fuir le
scolaire que de risquer de bafouiller à l’oral!
Troubles anxieux
• TROUBLE ANXIEUX GENERALISE
• Enfants qui appréhendent toute nouveauté, tout imprévu
• Peur pour les proches avec construction de scénarii catastrophes
Troubles anxieux
• TROUBLE PANIQUE
• Proche du TAG
• Survenue de crises d’angoisse majeures
• Reconnaissable plus tôt chez les plus grands: peur de la survenue
possible d’un malaise inopinée, sans solution de secours
• Importance de l’angoisse d’anticipation
• AGORAPHOBIE
• Peur de la foule: pb dans les grands collèges
Troubles anxieux
• SD POST-TRAUMATIQUE
• Troubles anxio-dépressif secondaire à un traumatisme
• Le trauma peut avoir été extra-scolaire, mais aussi être arrivé
dans l’enceinte scolaire
•
•
•
•
Bullying
Harcèlement par un enseignant
Agression physique ou sexuelle
Racket…
Troubles anxieux
• Sd post-traumatique
• La difficulté est que l’enfant n’a pas toujours pu dire le trauma:
peur de représailles, menaces…
• L’éradication de la cause ne suffit pas nécessairement à la
rescolarisation
Facteurs favorisants
• Bénéfices directs et immédiats
• Évitement des situations scolaires spécifiques qui engendrent tb
anxieux ou dépressif
• Fuite de la confrontation sociale et situations d’évaluation
• Recherche d’attention et de proximité
• Recherche de renforcement tangibles en dehors du monde
scolaire
Facteurs favorisants
• Facteurs environnementaux
• Vulnérabilité génétiques aux tb anxieux, dépressifs
• Difficultés de fonctionnement familial: manque de cohésion,
climat conflictuel, isolement, indifférence, manque de
communication
• Investissement parental inadéquat: manque d’investissement ou
trop d’investissement (sd de réussite par procuration)
• Faible acculturation familiale: barrière linguistique, différence
culturelle, ….
• Facteurs contextuels scolaires: plus un établissement est grand,
plus il y a risque de climat difficile
• Facteurs sociaux: pauvreté, exclusion sociales, petits boulots,
grossesse précoce
PEC des refus scolaires anxieux
• Diagnostique le plus précis possible :
• type d’angoisse sous-jacente, sd dépressif associé
• Bilan instrumental: QI, recherche des troubles instrumentaux
• Bilan du fonctionnement familial
• Eviter la déscolarisation autant que faire se peut:
• déscolarisation = évitement de la situation anxiogène
• Le soulagement est tel, que les efforts à fournir pour retourner à
l’école peuvent devenir insurmontables
PEC des refus scolaires anxieux
• S’assurer d’un regard généreux, compréhensif et d’un accueil
chaleureux tant de l’enfant que des parents
• Faire preuve de pédagogie = éducation thérapeutique vers les
parents et vers le corps enseignant
• Ne règle pas tout, mais sans cela, rien ne se fera
PEC des refus scolaires anxieux
• Pour les attaques de panique à l’entrée de l’établissement:
s’assurer d’une aide à l’entrée: sortir du véhicule, laisser partir
les parents….
• Accepter des aménagements tel que les repas à domicile…
PEC des refus scolaires anxieux
• Si la déscolarisation est effective:
• Tenter le changement d’établissement si la famille le souhaite:
rarement efficace mais qd même
• Tenter rescolarisation avec des aménagements: qq heures /j, qq
matières….: PAI; principe de l’exposition progressive
• Aider la famille à récupérer les cours: éviter le sentiment
d’indifférence voire de rejet
PEC des refus scolaires anxieux
• Aider à l’entrée dans l’établissement; éventuellement faire
assurer les accompagnements par un tiers plus tôt que par la
famille
• Accompagner les premiers temps scolaires par une plus
grande attention à l’égard de l’enfant
PEC des refus scolaires anxieux
• Les soins spécifiques
•
•
•
•
Psychothérapie individuelle
Psychothérapie de groupe
Thérapie familiale
Médication: anxiolytiques, antidépresseurs
PEC des refus scolaires anxieux
• Scolarité alternative
• École type Steiner: à voir ; peu pratiqué en raison du coût
• Internat
• CNED
PEC des refus scolaires anxieux
• Facteur de mauvais pronostic
• Approche des 16 ans
• Positionnement parental inadéquat: non compréhension,
permissivité, …
• Mauvaise collaboration de l’établissement
• Facteurs intercurrents
REFUS SCOLAIRES NON
ANXIEUX
• SYNDROME DEPRESSIF
• Possible à tout âge
• Réactionnel ou endogène (trouble bipolaire de l’adolescent)
• Plus l’enfant est jeune , plus le tableau est atypique
SYNDROME DEPRESSIF
• CLINIQUE
• Changement de comportement: retrait ou instabilité
• Existence d’un facteur déclenchant, mais parfois peu visible, ou tu
• Facile à diagnostiquer si retrait, tristesse, désinvestissement des
relations avec les pairs, des jeux et loisirs, désinvestissement des
apprentissages, troubles du sommeil, troubles de l’appétit
• Plus complexe si ce sont des troubles du comportement qui sont
le symptôme de première ligne: instabilité, irritabilité, agressivité,
conflits
TROUBLES INSTRUMENTAUX
• Les « dys », THADA
• Tous ces troubles interfèrent avec les apprentissages, et les enfants
sont en échecs
• L’échec scolaires génère des troubles anxieux de l’ordre de
l’angoisse de performance, de la phobie sociale; fabrique de la
dépression
TROUBLES INSTRUMENTAUX
• en tout état de cause amène à un manque de confiance en soi
et à une auto-dévalorisation, si ce n’est une hétérodévalorisation…..
• Tout cela pouvant conduire à un retrait du scolaire
Les handicaps non physiques
• TSA et retard mentaux de diagnostic tardif
• Des troubles du comportements ou un comportement trop
discret peuvent masquer ou empêcher de penser à de tels
troubles
• Mais la situation d’échec ou les difficultés relationnelles
peuvent conduire l’enfant à refuser l’école
TROUBLE DE L’ATTACHEMENT
• Différentes formes cliniques
• Elles ont en commun une angoisse d’abandon plus ou moins
explicite
• Selon la forme clinique, les enfants seront instables (insécure
ambivalent-résistant), en retrait, hyperautonome (insécure
évitant) ou encore présentant des crises de colère
particulières (att. désorganisé)
TROUBLE DE L’ATTACHEMENT
• Dans les formes sévères, les apprentissages sont difficiles en
raison d’une situation d’hypervigilance permanente, qui se fait
au détriment de l’exploration et donc de la curiosité
• Ces enfants cumulent le plus souvent un attachement insécure
ou pathologique, des conditions de vie peu favorables à de
bons apprentissages et conséquemment un échec scolaire
TROUBLE DE L’ATTACHEMENT
• Le scolaire est donc peu investi car non rassurant et non
valorisant
• La déscolarisation est donc facile, surtout à partir des années
collèges
HIKIKOMORI
• Concept japonnais
• Concerne plus des jeunes majeurs
• Retrait complet de toute vie sociale, le plus souvent avec
surconsommation d’écrans, inversion du rythme nycthéméral
• Au Japon: « préventif » d’un possible échec ; en France,
secondaire à des difficultés objectives (échec universitaire)
• Psychopathologie sous-jacente ????
Absence de trouble psy
• Contexte social au sens large non favorable à la scolarisation
•
•
•
•
Immigration
Gens du voyage
Précarité
Valeurs parentales particulières: instruction à domicile
PEC
• Selon le diagnostic: associant
•
•
•
•
La clinique
L’histoire du trouble
Le contexte familial et socio-culturel
Le contexte scolaire
Individualisé, à la carte, avec le plus souvent des interventions
pluridisciplinaires
Auteur
Document
Catégorie
Uncategorized
Affichages
6
Taille du fichier
115 KB
Étiquettes
1/--Pages
signaler