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Bilan de dyspnée-EFR au cabinet (E.DEVIN M.DURAND)

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Un patient dyspnéique
RMDE 2015
1
M. D. Marc, 1ère consultation
64 ans
Récemment retraité, vivait en région Parisienne
Cadre dans l’informatique
Antécedents
–
–
–
HTA
Hypercholéstérolémie
Tabagisme 40 PA, cessé il y a un an
Traitements
–
Ramipril 5 mg/jour
2
Plaintes du patient
Dyspnée « au moindre effort » depuis un an
–
Jardinage, montée des escaliers…
Toux matinale habituelle
3
Examen clinique
Taille 178 cm, Poids 90 kg, IMC 28.4 kg/m2
Coloration des téguments normale
TA 13/7, Pouls 72/mn régulier, FR 14, Sat 97%
Examen cardiovasculaire normal
Examen pulmonaire normal
ECG normal
4
Quelles questions poser?
5
Quelles questions poser?
Ancienneté de la dyspnée
Episodes bronchitiques
Sifflements, quintes de toux
Chiffrer la dyspnée (échelles)
Activité physique habituelle
Dyspnée de repos, orthopnée?
Douleurs thoraciques à l’effort
Variabilité de la dyspnée dans le temps
Facteurs déclenchants
Etat général?
6
Echelle NYHA
Stade I: Dyspnée pour des efforts importants inhabituels : le
patient n'a aucune gêne dans la vie courante.
Stade II: Dyspnée pour des efforts importants habituels tels
que marche rapide ou en côte, montée des escaliers (> 2
étages).
Stade III: Dyspnée pour des efforts peu intenses de la vie
courante tels que marche normale en terrain plat, montée
des escaliers (= 2 étages).
Stade IV: Dyspnée permanente de repos
7
Echelle MMRC
Stade 0: dyspnée pour les efforts soutenus (montée de 2
étages)
Stade 1: dyspnée pour le marche rapide ou en pente
Stade 2: dyspnée à la marche en terrain plat en suivant
quelqu’un de son âge
Stade 3: dyspnée obligeant à s’arrêter pour reprendre son
souffle après quelques minutes ou une centaine de mètres
en terrain plat
Stade 4: dyspnée au moindre effort
8
Autres échelles
Ça existe
Intérêt surtout épidémiologique
En pratique
–
–
–
Chiffrer la dyspnée par rapport au terrain
Chiffrer par rapport à l’état antérieur
Apprécier le retentissement sur la vie quotidienne
9
A quoi pensez-vous?
Homme d’âge mur,
sédentaire mais en
bonne santé
Facteurs de risque de
BPCO et d’IVG
Dyspnée d’effort récente,
modérée, toux
ancienne
Examen clinique normal
10
Les causes de dyspnée chronique
Causes plus rares
Causes fréquentes
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Asthme
BPCO
Pneumopathie infiltrative
Insuffisance cardiaque
Obésité et/ou
déconditionnement
11
Anémie
Anxiété
Pleurésie
HTAP
Hyperventilation
…
Quel premier bilan?
Bio:
–
–
–
–
Cholestérol? Glycémie? Transaminases?
Iono créat?
NFS?
BNP?
Imagerie?
Autre?
12
Consultation cardiologue
Plusieurs facteurs de risque CV
Intérêt pour la dyspnée?
Intérêt
–
–
–
Dosage BNP
Échographie cardiaque
Epreuve d’effort
Chez notre patient, tout ceci est normal…
13
Radio de thorax
Non remboursée dans cette indication !...
Pas inutile toutefois
–
–
–
–
–
Cardiomégalie
Emphysème
Opacités infiltratives
Hypertrophie des AP
Épanchement pleural…
Elle est normale
Problème de l’interprétation
14
Et maintenant?
15
Et maintenant ?
Consultation pneumologie?
Pour quoi faire?
–
–
–
–
Essentiellement une EFR
Faisable au cabinet +++
Essentielle pour le diagnostic de BPCO post-tabagique
Et donc absolument à faire chez ce patient
16
17
EFR - Définitions
Etude du fonctionnement de l’appareil respiratoire
–
–
–
État des bronches et des poumons
– Spirométrie: mesure des volumes et des débits
Diffusion des gaz
– DLCO
– Gaz du sang artériels
Fonctionnement à l’effort
– Vo2 max
18
Spiromètre à cloche
19
Spiromètre à pneumotachographe
20
Courbe de spirométrie lente
VT: volume courant
Volume de Réserve Inspiratoire
Volume de Réserve Expiratoire
Capacité Vitale
Capacité Résiduelle Fonctionnelle
Volume Résiduel
Capacité Pulmonaire Totale
21
Courbe de spirométrie forcée
Volume Expiré Maximal
en une Seconde
Capacité Vitale Forcée
22
Pléthysmographe
Seule méthode pour
1.
2.
CPT
VR
Couplé à la mesure de
–
23
DLCO
Que mesure-t-on?
Des volumes
–
CPT
–
CVL, CVF
–
VT
–
VRI, VRE
–
CRF
–
VR
Fonction du volume et de la
compliance thoraciques
Des débits
–
VEMS
–
Débits intermédiaires
– DEM 75
– DEM 50
– DEM 25
Fonction du calibre des
bronches et du volume
thoracique
24
Que calcule-t-on?
Rapport de Tiffeneau
–
VEMS/CVF
–
Valeur normale 80%
–
Sa diminution traduit une obstruction bronchique
25
Tests pharmacologiques
Test de réversibilité si obstruction bronchique
–
Au salbutamol essentiellement
–
Positif si gain de 15-20% du VEMS: asthme
Test de provocation
–
réservés à des laboratoires spécialisés
–
à la métacholine, non spécifique
–
avec allergènes spécifiques
26
Quelles sont les normes?
Exprimées en % de la valeur théorique normale (VTN), qui
dépend de:
–
Age
–
Sexe
–
Taille et poids
–
Origine ethnique
Résultat normal:
–
entre 80-120% de la VTN
–
Rapport VEMS/CVF: 80%
Traitement informatisé +++
27
Que diagnostique-t-on?
Trois syndromes
–
Trouble ventilatoire obstructif
–
Trouble ventilatoire restrictif
–
Trouble ventilatoire mixte
Plus ou moins sévères
Oriente vers un diagnostic étiologique
28
Trouble ventilatoire obstructif
Diminution des débits
–
VEMS, débits intermédiaires
Volumes normaux
–
CPT, VR
–
CVL, CVF…
Rapport de Tiffeneau diminué
Exemples: BPCO, asthme…
29
Trouble ventilatoire restrictif
Diminution de tous les volumes
–
CPT, VR, CV, CVF…
–
VEMS et débits intermédiaires aussi!
Rapport de Tiffeneau normal
Exemples: pneumonectomie, fibrose…
30
Trouble ventilatoire mixte
Diminution des volumes
Diminution des débits
Diminution du rapport de Tiffeneau
Exemple: BPCO + obésité morbide
31
Mais…
Dans les TVO sévères:
–
la CV (forcée ou lente) peut être diminuée
–
le rapport de Tiffeneau normal!
Diminution de la CV par
–
Collapsus expiratoire des petites voies aériennes
– Piégeage de l’air en amont de l’obstruction
– DEM 25 très bas, CVL normale
–
Distension thoracique (emphysème)
– Augmentation du VR et de la CPT, CVL diminuée
–
Souvent les deux mécanismes associés
Intérêt de la pléthysmographie pour trancher
32
Ce qui est utile en pratique courante
VEMS
CVL
CVF
Débits intermédiaires
Mesurés simplement par
1. Spirométrie lente
2. Et spirométrie forcée
Boucle débit-volume
33
Comment faire?
Préparation
–
Calibration de l’appareil une fois par jour
–
Saisir les données-patient
–
Pince-nez
–
Embout à usage unique avec filtre
–
Explication des manœuvres au patient
Si tout se passe bien, ça dure une minute!
Sinon… ça dure un certain temps…
34
Comment faire?
Spirométrie lente
–
–
–
–
Respiration calme 1 ou 2 cycles
Expiration complète  VR
Inspiration complète  CPT
Expiration complète lente  VR
CVL
Spirométrie forcée
–
–
–
–
VEMS
Respiration calme 1 ou 2 cycles
Expiration complète  VR
Inspiration complète  CPT
Expiration forcée  VR
CVF
Si TVO, test de réversibilité
–
–
–
4 bouffées de ventoline
Nouvelle mesure après 10 mn
Positif si augmentation de 12% du
VEMS
35
Asthme?
BPCO?
36
Courbe Volume-temps
37
Courbe débit/volume
Très lisible
Contrôle qualité facile
Visualisation
–
DEP
–
Débits intermédiaires
–
CVL, CVF
–
Débit inspiratoire
VEMS non « visible »
38
C’est simple, mais…
La coopération du patient est essentielle
Certains patients n’y arrivent jamais!
Difficultés
–
Expiration vraiment complète
–
Inspiration vraiment complète
–
Expiration vraiment forcée et complète
39
Problèmes fréquents
Incompréhension
Difficultés à respirer par la bouche
Fuites buccales (à l’inspiration)
Expiration incomplète
Expiration « molle »
Toux…
Etc…
40
Donc il faut
Expliquer la manœuvre avant
Motiver les patients
Mimer, encourager
Faire plusieurs tests +++
Contrôler la qualité de l’examen par l’aspect de la
boucle +++
41
Une bonne boucle
Montée rapide, DEP atteint
en moins de 100 ms
Descente harmonieuse
Fin d’expiration en pente
douce
CV inspi = CV expi (sauf…)
42
Erreurs fréquentes
43
Trouble ventilatoire obstructif
44
Trouble ventilatoire restrictif
45
Trouble ventilatoire mixte
46
Obstruction trachéale
47
Quelques exemples
48
Une jeune femme qui tousse
49
Un vieux fumeur essoufflé
50
Un interne de pneumologie
51
Un schizophrène fumeur
52
Un jeune homme grabataire
53
Une femme obèse
54
Une femme âgée essoufflée
55
La fin de l’histoire
EFR
–
–
–
VEMS 78% de la
théorique
CVF 86 % de la théorique
Rapport VEMS/CVF 73%
56
La fin de l’histoire
Diagnostics
–
Désadaptation à l’effort
–
BPCO légère?
Traitement
–
Réduction pondérale
–
Activité physique
Affaire à suivre quand même…
–
Pneumopathie infiltrative?
–
Atteinte vasculaire pulmonaire?
57
Les messages
La dyspnée, ce n’est pas toujours le cœur
La dyspnée, ce n’est pas toujours le poumon
Importance de l’interrogatoire
Bilan para-clinique simple permet très souvent le diagnostic
Intérêt de l’EFR chez les fumeurs de plus de 40 ans
On peut faire l’EFR quand on est MG!
58
MERCI
De votre attention
Au Dr Stéphanie Hackenberger
Au site www.spirométrie.be
59
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