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chirurgie-programmee..

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Chirurgie programmée : zéro
transfusion ?
Remerciement au Pr Sigismond Lasocki,
Département Anesthésie-Réanimation, CHU Angers
Objectifs du cas clinique
Connaître la prévalence de l’anémie pré et post opératoire en
chirurgie orthopédique
Connaître les liens entre l’anémie et morbi-mortalité, entre
transfusion et morbi-mortalité
Savoir pratiquer un bilan de carence martiale en pré opératoire
d’une PTG
Savoir prendre en charge une anémie pré ou post opératoire en
chirurgie orthopédique
Mme G. 55 ans vient pour PTG droite
60 kg
HTA
Diabète cortico-induit
Polyarthrite Juvénile
Omeprazole : 20mg/j
Insuline
Prednisone : 10 mg/j
3
Quel Bilan ?
Iono
Créatinine
NFS
Ferritine
Fer
Coeff. Sat.
Transferrine
CRP
TP
TCA
?
4
SFAR. Recommandations formalisées d’experts - 2012
En pratique ?
Il est possible de faire
une ordonnance conditionnelle :
Prélèvements de 2 tubes
Réalisation d’une NFS
Bilan martial (ferritine ± Tsat) si Hb <13 g/dL
7
Résultats du bilan
Iono
Hb = 11,5 g / dL
Créatinine
Plq 300 G/L
NFS
ClCr = 42 ml/min
Ferritine
Ferritine 50 μg/l
Fer
TSAT 17%
TSAT
CRP
TP
Anémie ?
TCA
8
Distribution des concentrations d’Hb
Définitions OMS :
•Homme <13 g/dL
•Femme <12 g/dL
7,4%
n = 26372
6,8%
Guralnik JM, et al., Blood 2004;104:2263-8.
9
Anémie en chirurgie orthopédique majeure
Fréquence en pré-opératoire ?
Fréquence en post-opératoire ?
5%
10%
15%
15%
20%
30%
20%
30%
50%
50%
80%
90%
10
Anémie en chirurgie orthopédique majeure
Fréquence en pré-opératoire ?
Fréquence en post-opératoire ?
5%
10%
15%
15%
20%
30%
20%
30%
50%
50%
80%
90%
11
En pré-opératoire d’orthopédie
Revue systématique : 19 études
13 études (n = 29.068) PTH/PTG
6 études (n = 6.366) Fractures hanches
Hb moy. : 13,6 ± 0,4 et 12,5 ± 0,2 g/dL
Anémie : 24 ± 9 et 44 ± 9 %
Spahn DR. Anesthesiology 2010;113:482-95.
12
86 % des patients ont une anémie post-op
Étude
observationnelle
PREPARE
17 centres,
6 pays européens
n = 1534 patients
PTH/PTG
Lasocki Eur J Anaesthesiol 2015
13
86 % des patients ont une anémie post-op
Anémie POST-op plus fréquente quand anémie PRE-op
Lasocki Eur J Anaesthesiol 2015
14
Anémie pré-op FDR indépendant de mortalité
Registre américain (200 hôpitaux)
227.425 patients opérés de chir majeure en 2008
Augmentation de toutes les complications
Indépendant de la transfusion
30%
84%
16%
Musallam KM, et al. Lancet 2011;378:1396-407.
15
Lien inverse entre
hématocrite pré-op et morbi- mortalité
²
²
Musallam KM, et al. Lancet 2011;378:1396-407.
16
La transfusion est également
un FDR de morbi-mortalité
Glance LG, et al. Anesthesiology 2011;114:283-92.
17
Il faut anticiper !
« Patient Blood Management »
Programme !
18
Quels sont les principes d’un « PBM » ?
Faire une carte
de groupe en
pré -opératoire
Corriger
l’anémie préopératoire
Diminuer les
pertes
sanguines
Utiliser
systématiquement des
systèmes de
récupération
Optimiser la
tolérance à
l’anémie
19
Traiter l’anémie
•
•
EPO
FER
Prévenir le
saignement
• Acide
Tranéxamique
Evaluer a priori le
seuil transfusionnel
Shander A, et al. BJA 2012;109:55-68.
20
Mme G. 55 ans vient pour PTG droite
60 kg
HTA
Diabète cortico-induit
Polyarthrite Juvénile
Que faites-vous?
FER oral
FER IV
Hb = 11,5 g / dL
Plq 300 G/L
ClCr = 42 ml/min
Ferritine 50 μg/l
TSAT 17%
EPO + FER IV
Acide Tranéxamique per-op
Cell-saver
21
22
NATA Guidelines
Ferritine>100
TSAT>20%
Goodnough LT, et al.BJA 2011;106:13-22.
23
Intérêt du fer IV en Pré-op
Étude prospective
20 patients présentant
une carence martiale lors
du bilan pré-op d’une
chirurgie orthopédique
programmée
Les patients étaient
traités par hydroxyde
ferrique 300 mg x 3 sur
10 jours
À noter qu’il a fallu un screening de 93
patients pour inclure ces 20 patients CM
Modification des concentrations de ferritine suite à l’administration du fer IV.
*** p < 0.001
Theusinger OM, et al. Anesthesiology 2007;107:923-7
24
Intérêt du fer IV Pré-op
L’hémoglobinémie
a augmenté en
moyenne de
+1,0±0,6g/dL
entre la 1ère
administration du
fer IV et la fin du
traitement (sem 3)
Modification des concentrations d ’hémoglobine suite à l’administration du fer IV.
** p < 0.017, *** p< 0.001.
Theusinger OM, et al. Anesthesiology 2007;107:923-7
25
Fer IV vs Oral
72 études
10.605 patients
Delta Hb 6,5[4,9-8,2] g/L
Transfusion 0,74[0,62-0,88]
Safety (que 22 études) :
Mortalité : 1,1[0,8-1,5]
EIG 0,9 [0,8-1,1]
Risque infection : 1,34 [1,1-1,64]
Litton BMJ 2013
26
Fer Oral vs Fer IV
Fer Oral
Fer IV
Beaucoup moins cher
Efficacité supérieure
Tolérance limitée
Effets secondaires sévères
² IIaires
30-60% effets
Observance ?
Doses effectivement ingérées
très faibles
Anaphylaxie² (dextran)
Nécessite une voie veineuse
Problème pour doses
« répétées »
27
Demandez au spécialiste
EPO + FER !
28
EPO Pré-opératoire : une méta-analyse
RR de transfusion = 0,44
(15 vs 37% de patients transfusés)
Alsaleh K, et al. J Arthroplasty 2013;28:1463-72.
29
PBM et prothèses
Analyse rétrospective - 1186 prothèses hanche et genou
EPO 40.000 UI J-2-3 admission - FER pre et/ou post op
Muñoz M, et al. Transfusion 2014;54:289-99.
30
PBM : Étude avant-après
Kotzé A, et al. BJA 2012;108:943-52.
31
 Transfusion
• PTH : 23  7%
• PTG : 7  0%
Kotzé A, et al. BJA 2012;108:943-52
32
Étude EFOR : Fer IV vs Oral + EPO
Étude Avant – Après
367 patients opérés de PTH & PTG
PHASE 1 (183 pts) : EPO + Fer Oral si Hb<13g/dL
PHASE 2 (184 pts) : EPO + carboxymaltose ferrique (FCM) 1g si Hb<13g/dL
EPO si Hb<13 g/dL, 40.000 UI /sem (3ème injection si Hb<15 g/dL)
Bilan FER à J-1
102 patients (28%) Hb<13 g/dL (15% anémie)
Rineau, Lasocki BJA 2014
33
Amélioration de la réponse à l’EPO
+ 1,1 g/dL
*
*
+ 1,4 g/dL
*
²
EPO + Fer oral
EPO + FCM
Cs
J-8
J-1
J Sortie
Rineau, Lasocki BJA 2014
34
Réduction de la Carence Martiale
P<0,0001
400
80
350
70
300
250
²
200
150
²
40
30
50
10
EPO + FCM
EPO + FCM
n=34
50
20
EPO + Fer Oral
EPO + Fer Oral
n=19
60
100
0
P<0,0001
90
Carence Martiale (%)
Ferritine (ng/L)
450
0
EPO + Fer Oral
EPO + FCM
CM pré-opératoire 10 vs 82 %
Rineau, Lasocki BJA 2014
35
Un programme de PBM « complet »
Rineau, Lasocki submitted
36
Étude avant - après
30
p=0.01
p=0.0003
25 %
25
Percentage (%)
Phase 1 (n=184)
20
15
Phase 2 (n=182)
14 %
13 %
²
10
5
0
3%
Phase 1 Phase 2
Perioperative
transfusion
Phase 1 Phase 2
Hb < 10 g/dL
at discharge
Réduction de la transfusion et de l’anémie post-op !
Rineau, Lasocki submitted
37
Acide Tranexamique en Orthopédie
Cohorte rétrospective
510 US hospitals – 872.000 THA/TKA pts
Poeran BMJ 2014
38
Mme G. 55 ans a été opérée (PTG)
60 kg
HTA
Diabète cortico-induit
Polyarthrite Juvénile
Que faites-vous ?
FER oral
FER IV après bilan (ferr. TSAT)
EPO + Fer IV
Hb pré-op 13,9 g/dl
Hb post op (J2) = 9,3 g/dL
Patiente un peu asthénique
PA 120/65 mmHg FC 92/min
FER IV sans bilan
1 CG
2 CG
Rien
39
Welcome!
40
FER IV en post-opératoire
122 patients (PTG), anémie post-op
(J2) Hb [8.5-12]
CMF (700-1000 mg)
vs Fer Oral (100 mg/j)
Augmentation d’Hb
+1.7 vs +1.3 (p=0.075)
Si Hb<10 : +2.4 vs +1.1 (p=0.018)
Diminution de la Fatigue si Hb<10
Bisbe E et al., BJA 2014; 113(3):402-9.
41
En post-opératoire
Perte d’Hb = Perte de FER
Pas de nécessité de faire un bilan
Ferritine = protéine inflammation, ne représente plus les réserves en FER
Transfusion
Seuil 8-9 g/dL si comorbidité ++
Apporte du fer, mais ne traite pas la CM “cellulaire”
42
Combien de temps pour corriger un
saignement de 500 ml ?
10 jours
30 jours
60 jours
80 jours
180 jours
360 jours
?
43
Combien de temps pour corriger un
saignement de 500 ml ?
10 jours
30 jours
60 jours
80 jours
180 jours
360 jours
?
44
Combien de temps pour corriger
un saignement de 500 ml ?
215 donneurs de sang (500 ml)
Randomisés : fer oral vs contrôle pdt 24 semaines
Si pas de FER, pas de correction de la CM !
²
Kiss JE et al., JAMA 2015 313(6):575-83
45
Conclusions
L’anémie est fréquente et associée à une morbidité importante
Il faut anticiper : PBM programme
Pré-opératoire : FER±EPO…
Per-opératoire : Acide Tranéxamique, Chirurgie…
Post-opératoire : seuils transfusionnels, FER
Le délai “physiologique” pour corriger une anémie aigue
hémorragique est très long
46
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