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PLACE DE
L’EDUCATION THERAPEUTIQUE
DANS LES PROTOCOLES DE PRISE EN CHARGE
DU DIABETIQUE
L. MAKHLOUF
Service Universitaire de Médecine Interne
Hôpital AinTaya, Alger
Faculté de Médecine d’Alger
2ème Journée de FMC du SNMGSP
Alger, le 24 janvier 2015
PLACE DE L’OMNIPRATICIEN
DANS LA PRISE EN CHARGE
DU DIABETE
« Education thérapeutique »
L. MAKHLOUF
Service Universitaire de Médecine Interne
Hôpital AinTaya, Alger
Faculté de Médecine d’Alger
Education Thérapeutique :
Définition OMS 1998
« L’éducation thérapeutique doit permettre aux patients
d’acquérir et de conserver les compétences les aidant à
vivre de manière optimale avec leur maladie.
Il s’agit d’un processus permanent, intégré dans les soins,
et centré sur le patient.
L’éducation thérapeutique vise à aider les patients et
leurs familles à comprendre la maladie et le traitement,
coopérer avec les soignants, vivre plus sainement et
maintenir ou améliorer leur qualité de vie »
Introduction
(Système de santé
Algérien)
MNT
Diabète
OMNIPRATICIEN
(Acteur principal)
CURSUS
FMC
Mdies
Inflammatoires
Chroniques
Programmes
Nationaux
ASTHME
Maisons du
Diabète
HTA
EDUCATION THERAPEUTIQUE : Arme Thérap.
Omnipraticien
• DIABETE :
Diagnostic
Physiopathologie
Complications Aigues
Complications Macro et Micro-vasculaires
Traitement Oral et Insulinothérapie
Education Thérapeutique +++++
Omnipraticien et
Education thérapeutique
EDUCATION THERAPEUTIQUE :
Dès le diagnostic du diabète.
1. Individuelle (en consultation).
2. Collective (Education de groupe). +++
Plusieurs séances (7 à 8).
Faire participer l’entourage.
3. Outils pédagogiques : Vidéo, Brochure.
Education thérapeutique =
« Equipe Multidisciplinaire »
•
•
•
•
Médecin praticien: MG, Diabéto, Interniste …
Infirmier (e).
Diététicien (e). Labos, Firmes Pharmaceutiques.
Psychologue : Deuil, Acceptation, Adhésion.
Observance du TRT.
• Podologue.
• Membres d’Associations de malades. +++
Omnipraticien et
Education thérapeutique
SOINS DES PIEDS
GENERALITES
SUR LE
DIABETE
COMPLICATIONS
DU DIABETE
HYPOGLYCEMIES
+++++
AUTOSURVEILLANCE
GLYCEMIQUE
(ASG)
EDUCATION
THERAPEUTIQUE
MG
TRAITEMENT
ADO
DIETETIQUE
DIETO-THERAPIE
ACTIVITE
PHYSIQUE
ADAPTEE
INSULINOTHERAPIE
Généralités sur le diabète
• Etat des lieux des connaissances:
- Niveau d’instruction, langage dialectique.
- Connaissance de la maladie : cause, mécanisme.
- Diagnostic. Type I et Type II, Pancréas.
- Notion de maladie chronique.
- Adhésion à la maladie, Acceptation, Deuil ??
- Gravité ou non de la maladie : Mdie évolutive.
- Complications. +++ Hypoglycémie
- Traitement: ADO + INSULINE (APA, Diét.,ETP…)
- Autonomie : ASG, « ADA 2012 : Profil patient ».
Complications du Diabète
• Hypoglycémie : +++
Reconnaitre : signes cliniques, lecteur ASG.
« Resucrage » selon gravité.
Réduire les doses si activité physique.
• Hyperglycémie :
• Complications micro-vasculaires : rein, œil.
• Complications macro-vasculaires : IDM, AVC,
AOMI.
Traitement oral (ADO)
• DT2 > DT1. Anti-diabétiques non insuliniques.
• Metformine : le plus efficace, le moins coûteux et le
mieux toléré.
• Insulino-sécrétagogues : effet hypoglycémiant ++
• Posologie, pendant les repas, effets secondaires…
Insulinothérapie :
Une perspective thérapeutique logique
Fonctionnalité des cellules  (%)
100
Diagnostic
80
Passage à l’insuline
nécessaire
60
40
20
Intolérance
Glycémie
en
à jeun
glucose
élevée
0
- 12 - 10 - 8 - 6
-2
0
2
Années
Adapté de l ’UKPDS. Group. Diabetes 1995; 44 : 1249-1258.
6
10
14
Objectifs thérapeutiques
Diminuer
le taux d’HbA1c
Pour réduire
les complications
Sans augmenter:
•les hypoglycémies
•Poids
Différents types d‘Insuline
Délai action
Pic Action
Durée action
Rapide
Biosynthétique intermédiaire NPH
Bi phasique mélange
30 min
1 heure
30 min
2-4 heures
4-6 heures
3-6 heures
6 heures
8-16 heures
8-16 heures
Ultra- Rapides
- Lispro (HUMALOG)
- Asparte (NOVORAPID)
- NovoMix 30
15 min
15 min
15 min
60 min
60 min
60 min
3-4 heures
3-4 heures
8–16 heures
2-4 heures
Action en
plateau
22-24heures
Type Insuline
Analogue
Lents
•Glargine (LANTUS)
•Detemir (LEVEMIR)
L’injection par un stylo facilite
l’éducation et l’acceptabilité du patient
Insulinothérapie + ADO
mieux acceptée par le patient
Adaptation des
doses facilitée
Injection unique
Mise à l’insuline
possible
en ambulatoire
ANAES, stratégie de prise en charge du patient diabétique de type 2 à l ’exclusion de la prise en charge des
complications, Mars 2000
Sites d’injection d’insuline
Libération augmentée
avec l'activité physique
2
1
3
Technique d’injection
•
•
•
•
•
•
•
Désinfecter le site d’injection
Faire un plis de peau
Piquer
Pousser
Compter
Retirer
Lâcher
Activité Physique Adaptée
•
•
•
•
•
Jogging 30 à 60 minutes.
Fréquence 3 fois par semaine.
type d’exercice endurant.
Marche : 30 à 60 mn/j, tous les jours.
Position assise < 90 mn. (ADA 2014)
Bénéfices potentiels :
- Sur le contrôle glycémique.
- Cardio-vasculaire.
- Bénéfice psychologique.
- Sur le métabolisme des lipides.
- Réduction pondérale.
Diététique ou Diéto-thérapie
• Diététicienne.
• Sucres lents et sucres rapides.
• Alimentation équilibrée et variée.
(G = 50%, L = 20%, P = 30%, eau = 1.5 à 2L).
• Régime = Interdits. (Respect ration de base).
• Notion d’Index Glycémique (IG).
Ainsi on peut distinguer
3 types d’aliments
Aliments
Index
glycémique
Pouvoir
hyperglycémiant
Pain, pomme de
terre, semoule,
carottes et glucose
I.G élevé
(70- 100 %)
très
hyperglycémiants
Fruits, pâtes, riz,
sucre (saccharose)
I.G moyen (4060 %)
modérément
hyperglycémiants
Fructose, laitages,
légumineuses
(haricots, lentilles)
I.G bas
(20- 40 %)
peu
hyperglycémiants
Valeurs d’I.G pour quelques aliments
Aliments :
I.G
Pain blanc de référence
Pain complet
100 %
100 %
Pâtes alimentaires (IG moyen)
Spaghettis : 5 mn de cuisson
15 mn de cuisson
50 %
45 %
60 %
Riz (IG moyen)
Blanc : 5 mn de cuisson
Blanc : 15 mn de cuisson
70 %
58 %
79 %
Pomme de terre (IG moyen)
Bouillie :
Purée :
75 %
80 %
100 %
Légumineuses : Pois chiche :
Haricots secs :
Lentilles :
50 %
40 – 50 %
30 – 40 %
Soins des pieds
• Hygiène corporelle, Pieds +++
• Auto-Examen des pieds.
• Conseils de chaussage : jamais serrés, en cuir,
chaussettes en laine, éviter macération.
• Coupure des ongles, besoin tierce personne.
• Consultation rapide en cas de plaie.
• Recours à un pédologue ou pédicure.
Auto-Surveillance Glycémique (ASG)
Reflectance meter: le premier lecteur de glycémie(1969)
Poids : 1kg environ !
Indispensable à la prise en charge
du diabète, l'auto-surveillance
glycémique est parfois ressentie
comme une contrainte ou un
facteur d'angoisse.
Au contraire, elle est un outil pour
mieux vivre avec son diabète.
Encore faut-il pouvoir bénéficier
de lecteurs de glycémie fiables et
simples associés à un autopiqueur très doux.
Définition
• Auto-surveillance glycémique (ASG) = auto-mesure de la
glycémie par le malade.
• Autocontrôle glycémique = auto-ajustement des doses
(insuline/ADO) basé sur les résultats de l’ASG.
Auto gestion du Diabète
=Autonomie.
• L’auto-surveillance glycémique (ASG) : outil indispensable
pour atteindre les objectifs : chez les patients diabétiques de
type 1, les diabétiques de type 2 traités par insuline et le
diabète gestationnel.
Champs d’intervention de l’auto surveillance
glycémique
Contrôle
glycémique et
adapatation
thérapeutique
Complications
Macro micro
vasculaires
Éducation
thérapeutique
Risque
Hypoglycémique
Variabilité
glycémique
Les objectifs de glycémie capillaire
recommandés sont :
Indications
Objectifs glycémiques
Diabète de type 1
• Avant les repas : 70 à 120 mg/dl
• En postprandial* : < 160 mg/dl
Diabète de type 2
• Avant les repas : 70 à 120 mg/dl
• En postprandial* : < 180 mg/dl *
Diabète gestationnel
• A jeun : < 95 mg/dl
• En postprandial* : < 120 mg/dl
Postprandial = 2 heures après le repas
Les recommandations internationales prônent une auto
surveillance pluriquotidienne de la glycémie chez les DT1
Indications
ADA1
(USA)
ALFEDIAM2
(France)
HAS Oct.
Insulinothérapie avec plusieurs
injections ou une thérapie par
pompe à insuline
3-4 fois par jour
Insulinothérapie avec 3-4
injections par jour ou une
thérapie par pompe à insuline
≥ 4 fois par jour
2007/ JO du
10 juin 20093
(France)
Patient diabétique de type
1 ou insulinothérapie avec
plus d’une injection par
jour
ISPAD4
Enfants et adolescents atteints
de diabète
(International)
Recommandations de
fréquence d’ASG
ADA
American Diabetes
Association
ALFEDIAM Association De
Langue Francaise Pour
L‘Etude Du Diabete Et Des
Maladies Métaboliques
≥ 4 fois par jour
HAS
Haute Autorité de Santé
~4-6 fois par jour
ISPAD
Société internationale pour le
diabète de l'enfant et de
l'adolescent
1 ADA. Diabetes Care 2011 | 2 ALFEDIAM paramédical Recommandations de bonnes pratiques. 2006
3 HAS. Indications et prescription d’une ASG chez un patient diabétique. Oct. 2007 | 4 Rewers M et al. Pediatric Diabetes 2009
Recommandations de l’ HAS (Avril 2011) concernant l’auto
surveillance glycémique pour le diabète de type 2
* Bon Usage des Technologies de Santé
Conclusion
• L’éducation thérapeutique est une approche
humaniste centrée sur le patient, ses besoins et ses
ressources.
• Elle est proposée non seulement pour aider le patient
à comprendre sa maladie et son traitement mais
aussi pour l’aider à devenir autonome.
• L’éducation thérapeutique propose des moyens
psychopédagogiques « propres à motiver le patient »
pour que celui-ci se prenne en charge et modifie ses
comportements sur le long terme.
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