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Carence martiale

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Carence martiale et anémie
au cours d’une MICI
Remerciement au Pr Laurent PEYRIN-BIROULET,
service de gastro-entérologie,CHU Nancy
Objectifs du cas clinique
Connaître les critères diagnostiques de l’anémie par carence martiale
Connaître les critères différentiel entre une anémie absolue (baisse des
réserves en fer) et une anémie fonctionnelle (suite à un syndrome
inflammatoire)
Connaître les recommandations de l’ECCO 2015 sur la prise en charge de la
carence martiale et savoir traiter la carence martiale d’un patient MICI
Savoir prendre en charge la carence martiale du patient MICI non anémique
2
Observation clinique
Homme de 24 ans
Maladie de Crohn colique de forme légère, diagnostiquée il y a 4 ans
Actuellement traité par 5-ASA
Maladie cliniquement active depuis 2 semaines
CRP = 34 mg/L
Aucune évaluation radiologique ou endoscopique récente
Formule sanguine complète normale
Niveau d’Hb = 12,1 g/dL
Taux de ferritine sérique = 40 ng/mL
3
Ce patient avec une MICI est-il anémique ?
A : Oui
B : Non
4
Ce patient avec une MICI est-il anémique ?
A : Oui
B : Non
5
Consensus européen pour le diagnostic et la prise en charge
de la carence martiale et de l’anémie dans les MICI 2015
ECCO Statement 1A : Définition de l’anémie
La définition actuelle de l’anémie par l’OMS s’applique également aux
patients atteints de MICI [EL5]:
Taux d’hémoglobine et d’hématocrite minimum utilisés pour définir l’anémie
Hémoglobine
Hématocrite
Groupe (âge ou sexe)
g/dL
mmol/L
%
Enfants de 6 mois à 5 ans
11,0
6,83
33
11,5
7,14
34
12,0
7,45
36
Femmes
12,0
7,45
36
Femmes enceintes
11,0
6,83
33
Hommes
13,0
8,07
39
Enfants de 5 à 11 ans
Enfants de 12 à 13 ans
Dignass AU, et al. European Consensus on the diagnosis and management of iron deficiency and anaemia in inflammatory bowel diseases. JCC 2015;1-12.
6
Consensus européen pour le diagnostic et la prise en charge
de la carence martiale et de l’anémie dans les MICI 2015
ECCO Statement 1B : Paramètres de dépistage
Les paramètres suivants doivent être mesurés :
• Hémoglobine (Formule sanguine complète)
• Ferritine sérique
• Protéine C-Réactive (CRP)
Dignass AU, et al. European Consensus on the diagnosis and management of iron deficiency and anaemia in inflammatory bowel diseases. JCC 2015;1-12
7
Quels sont les critères diagnostiques d’une
carence martiale « vraie » dans les MICI ?
A : Ferritinémie < 30 ng/mL
indépendamment de l’activité de la maladie
B : Ferritinémie à 40 ng/mL
chez les patients atteins de MICI avec une maladie active
C : Ferritinémie à 120 ng/mL
Coefficient de saturation de la transferrine à 15%
chez les patients atteints de MICI avec une maladie active
D : Ferritinémie à 40 ng/mL
Coefficient de saturation de la transferrine à 22%
chez les patients atteints de MICI en rémission
8
Quels sont les critères diagnostiques d’une
carence martiale « vraie » dans les MICI ?
A : Ferritinémie < 30 ng/mL
indépendamment de l’activité de la maladie
B : Ferritinémie à 40 ng/mL
chez les patients atteins de MICI avec une maladie active
C : Ferritinémie à 120 ng/mL
Coefficient de saturation de la transferrine à 15%
chez les patients atteints de MICI avec une maladie active
D : Ferritinémie à 40 ng/mL
Coefficient de saturation de la transferrine à 22%
chez les patients atteints de MICI en rémission
9
Carence martiale fonctionnelle ou absolue ?
Carence en fer
Taux normal
Fonctionnelle
Absolue
Fer disponible pour
l’érythropoïèse
Réserves de fer
Ferritine sérique, ng/mL
Fer sérique, µg/dL
TSAT*, %
Stimulation de l’hepcidine par inflammation
• Blocage de la ferroportine et de l’absorption intestinale
• Ferritine et réserves de fer normales mais une diminution de l’érythropoïèse
* Taux de saturation de la transferrine
NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease: update 2000. Am J Kidney Dis. 2001;37(1 Suppl 1):S182-238.
Dignass AU, et al. European Consensus on the diagnosis and management of iron deficiency and anaemia in inflammatory bowel diseases. JCC 2015;1-12.
10
Consensus européen pour le diagnostic et la prise en charge
de la carence martiale et de l’anémie dans les MICI 2015
ECCO Statement 1E : Anémie des maladies chroniques
En présence de preuves cliniques ou biologiques d’inflammation, les
critères diagnostiques d’anémie des maladies chroniques sont :
• Un taux de ferritinémie > 100 µg/L
• Un coefficient de saturation de la transferrine < 20%
Si le taux de ferritinémie est compris entre 30 et 100 µg/L, une
association anémie des maladies chroniques et carence martiale
« vraie » est probable [EL 2].
Dignass AU, et al. European Consensus on the diagnosis and management of iron deficiency and anaemia in inflammatory bowel diseases. JCC 2015;1-12.
11
Anémie et carence martiale dans les MICI :
un problème sous-estimé
Étude auprès de gastroentérologues de 9 pays européens (n = 344)
interrogés sur leurs 5 derniers patients MICI atteints d’anémie (n = 1 404)
100
100
80
8080
60
6060
40
4040
20
2020
0
00
atteints de MICI
% de%patients
of patients
% of patients
100
Autriche
Austria
Austria
France
France
France
Allemagne
Germany
Germany
Italie
Italy Italy
Pays-Bas
Netherlands
Netherlands
Espagne
Spain Spain
Suède
SwedenSweden
Suisse
Switzerland
Switzerland
RoyaumeUK
UK
Uni
Total Total
Total
Hb
Hb
≤10 g/dL
Hb
Hb
≤8 g/dL
i.v.g/dL
iron‡ ≤8
≤10
g/dL
Ferritine
Ferritin
≤30 ng/mL
TSAT *
TSAT
‡
≤20%
oral iron
≤30 μg/L
≤20%
‡ current (wave 1) or last (round 2) treatment received
* Taux de saturation de la transferrine
Stein J, et al. Anaemia management in patients with inflammatory bowel disease: routine practice across nine European countries. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013;25(12):1456-63. 12
Comment traitez-vous ce patient avec une anémie par carence
martiale asymptomatique et une MICI active ?
A : Traitement par fer oral
B : Traitement par fer intraveineux
C : Surveillance clinique et biologique
13
Comment traitez-vous ce patient avec une anémie par carence
martiale asymptomatique et une MICI active ?
A : Traitement par fer oral
B : Traitement par fer intraveineux
C : Surveillance clinique et biologique
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Consensus européen pour le diagnostic et la prise en charge
de la carence martiale et de l’anémie dans les MICI 2015
ECCO Statement 2A : Traitement de l’anémie par carence martiale
L’apport de fer est recommandé chez tous les patients atteints de
MICI avec une anémie par carence martiale [EL 1].
ECCO Statement 2B : Traitement de l’anémie par carence martiale
L’objectif de l’apport ferrique est de normaliser les taux
d’hémoglobines et les réserves de fer [EL 1].
Dignass AU, et al. European Consensus on the diagnosis and management of iron deficiency and anaemia in inflammatory bowel diseases. JCC 2015;1-12.
15
Traitement de l’anémie par carence
martiale chez les patients MICI
Différence moyenne d’amélioration de la quantité d’hémoglobine entre le traitement par fer IV et PO
Odds ratio de l’arrêt de traitement par fer (oral et IV), dû à la survenue d'événements indésirables
CI : intervalle de confiance ; M-H : test de Mantel Haenszel.
Lee TW, et al. Iron replacement therapy in inflammatory bowel disease patients with iron deficiency anemia: a systematic review and meta-analysis. J Crohns Colitis. 2012;6(3):267-75.
16
Le traitement par fer oral aggrave-t-il la colite ?
Modification de l’activité
clinique de la maladie
Avant ttt fer
Après ttt fer
Colite ulcéreuse (n=14)
Répercussion sur l’observance+++
Modification de l’activité clinique de la maladie
Score d’Activité de la Colite
Réponse à un mois de traitement par fer oral chez
les patients présentant une anémie due à une RCH
Fumarate ferreux
Utilisations de l’indice de Harvey Bradshaw pour les patients
atteints de maladie de Crohn et de l’indice d’activité clinique
pour la rectocolite hémorragique
De Silva AD, et al. Efficacy and tolerability of oral iron therapy in inflammatory bowel disease: a prospective, comparative trial. Aliment Pharmacol Ther. 2005;22(11-12):1097-105.
Erichsen K, et al. Oral ferrous fumarate or intravenous iron sucrose for patients with inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol. 2005;40(9):1058-65.
18
Consensus européen pour le diagnostic et la prise en charge
de la carence martiale et de l’anémie dans les MICI 2015
ECCO Statement 2C : Méthode de supplémentation en fer
Le fer en injection intraveineuse doit être considéré en 1ère ligne de
traitement chez les patients atteints de MICI cliniquement active
• Avec une intolérance au traitement par fer oral,
• Avec un taux d’hémoglobine < 10 g/dL,
• Chez les patients ayant besoin d’un agent stimulant l’érythropoïèse
[EL 1].
ECCO Statement 2D : Méthode de supplémentation en fer
L’estimation des besoins en fer est généralement basée sur le taux
d’hémoglobine initial et le poids corporel du patient.
Cette méthode est encore plus efficace, pour le traitement des patients
atteints de MICI avec une anémie par carence martiale, que le dosage
individualisé basé sur la formule de Ganzoni [EL 2].
Dignass AU, et al. European Consensus on the diagnosis and management of iron deficiency and anaemia in inflammatory bowel diseases. JCC 2015;1-12
19
Devons-nous traiter la carence martiale non
associée à une anémie chez les patients MICI ?
20
Symptômes non hématologiques de la carence martiale
Altération des performances physiques
Altération des fonctions cognitives
Fatigue
Syndrôme des jambes sans repos
Altération de la thermorégulation
Altération des fonctions immunitaires
Chute de cheveux
Perlèche, glossite
Pica
Complication de la grossesse
Atrophie villeuse
Jürgen Stein, Franz Hartmann & Axel U. Dignass. Diagnosis and management of iron deficiency anemia in patients with IBD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010 ;7(11):599-610
21
Évaluation de la fatigue : étude FERRIM
FERRIM : étude randomisée en double aveugle contrôlée vs placebo
Objectif : évaluer l’efficacité d’un traitement par fer intraveineux chez
des patients non anémiques avec un faible taux de ferritine sérique
 Évaluation de la fatigue et du taux de ferritine sérique à l’inclusion puis après
6 et 12 semaines de traitement.
Design de l’étude :
Femmes pré-ménopausées (n=90)
Avec fatigue
[Ferritine sérique] ≤ 50 ng/mL
[Hémoglobine] ≥ 120 g/L
Fer IV* (800 mg) (n = 43)
Placebo IV (n = 47)
*hydroxyde de fer(III)-saccharose
Krayenbuehl PA, et al. Intravenous iron for the treatment of fatigue in nonanemic, premenopausal women with low serum ferritin concentration. Blood. 2011;118(12):3222-7.
22
Évaluation de la fatigue : étude FERRIM
Évolution de la fatigue chez les patients avec un taux de ferritine à l’inclusion
< 15 ng/mL en fonction du groupe (fer versus placebo)
Placebo
FER IV
Inclusion
6 semaines
Inclusion
6 semaines
BFI = Brief Fatigue Inventory questionnaire
Krayenbuehl PA, et al. Intravenous iron for the treatment of fatigue in nonanemic, premenopausal women with low serum ferritin concentration. Blood. 2011;118(12):3222-7.
23
Efficacité et tolérance du carboxymaltose
Evstatiev R, et al. FERGIcor, a randomized controlled trial on ferric carboxymaltose for iron deficiency anemia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2011;141(3):846-53. 24
Design de l’étude FERGIcor
Evstatiev R, et al. FERGIcor, a randomized controlled trial on ferric carboxymaltose for iron deficiency anemia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2011;141(3):846-53. 25
FERGIcor : critère principal d’efficacité
**
90
84
85
Répondeurs (%)
80
76
75
*
CMF
Ferinject®
IS (Ganzoni)
Venofer®
70
66
65
60
54
55
50
45
40
Augmentation
Hb ≥ 2 g/dL
CMF : Carboxymaltose ferrique
IS : Sucrose de Fer
Augmentation
Hb ≥ 2 g/dL ou Hb normal
*p=0.004
**p=0.019
Evstatiev R, et al. FERGIcor, a randomized controlled trial on ferric carboxymaltose for iron deficiency anemia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2011;141(3):846-53. 26
FERGIcor : coûts du traitement
Coût total du traitement par dose individuelle et sur la durée de l’étude
CMF
IS
248,46
62,01
Coûts du matériel par dose individuelle
9,19
9,19
Coûts de l’administration par dose individuelle
53,12
82,39
Coûts total du traitement par dose individuelle
310,77
153,59
Coût du médicament pendant la période de l’étude
521,77
359,63
Coût du matériel pendant la période de l’étude
19,30
53,32
Coût de l’administration pendant la période de l’étude
111,55
477,86
Coût total du traitement pendant la période de l’étude
652,63
890,81
Coûts du médicament par dose individuelle
Différence entre CMF et IS
238,18
Les coûts indiqués sont en dollar américain
Le calcul se base sur une durée d’administration de 15 minutes pour le CMF et de 30 minutes pour l’IS
CMF : Carboxymaltose ferrique
IS : Sucrose de Fer
Evstatiev R, et al. FERGIcor, a randomized controlled trial on ferric carboxymaltose for iron deficiency anemia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2011;141(3):846-53. 27
Récidive de la carence martiale
chez les patients MICI
Récidive de l’anémie et de la carence martiale
Survie cumulée
Analyse rétrospective de 3 essais cliniques prospectifs (n=88 patients)
Temps (mois)
Kulnigg S, et al. Rapid recurrence of IBD-associated anemia and iron deficiency after intravenous iron sucrose and erythropoietin treatment. Am J Gastroenterol. 2009 ;104(6):1460-7. 28
Chez ce patient à quelle fréquence assurez-vous
la surveillance de la récidive ?
A : Tous les mois
B : Tous les 3 mois
C : Tous les 6 mois
D : Une fois par an
E : Seulement durant la phase active de la maladie
29
Chez ce patient à quelle fréquence assurez-vous
la surveillance de la récidive ?
A : Tous les mois
B : Tous les 3 mois
C : Tous les 6 mois
D : Une fois par an
E : Seulement durant la phase active de la maladie
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Consensus européen pour le diagnostic et la prise en charge
de la carence martiale et de l’anémie dans les MICI 2015
ECCO Statement 3A : Surveillance de la récidive
En prévention d’une récidive de carence martiale, les patients atteints
de MICI doivent être surveillés
• Tous les 3 mois, à minima, l’année qui suit la correction de la carence,
• Entre 6 et 12 mois par la suite [EL 4].
Dignass AU, et al. European Consensus on the diagnosis and management of iron deficiency and anaemia in inflammatory bowel diseases. JCC 2015;1-12
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FERGImain : Prévention de l’anémie
Design de l’étude
Carboxymaltose ferrique (CMF) : 500 mg
n=256
patients non
anémiques
de l’étude
FERGIcor
1:1
0
2
4
6
8 mois
Placebo : 250 mL NaCl (0,9%)
Décision thérapeutique : ferritinémie <100 ng/mL.
Critère principal : délai pour développer un nouvel épisode d‘anémie.
Evstatiev R, et al. Ferric carboxymaltose prevents recurrence of anemia in patients with inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(3):269-77.
32
FERGImain : Critère principal d’efficacité
Temps jusqu’à la récidive de l’anémie
7.6 mois (CMF) vs. 4.7 mois (placebo)
100
75
CMF
Placebo
50
Hazard ratio: 0.62
95% CI: 0.38-1.00
p=0.049
25
0
CMF : Carboxymaltose ferrique
2
4
6
8
Mois
Evstatiev R, et al. Ferric carboxymaltose prevents recurrence of anemia in patients with inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(3):269-77.
33
FERGImain : Critères secondaires
Évolution entre l’inclusion et le 8ème mois
Ferritine (ng/mL)
TfS (%)
40
4
FCM
CMF
Placebo
Placebo
20
FCM
CMF
Placebo
Placebo
2
p<0.001
p=0.022
0
0
-20
-2
-40
-4
-60
-6
CMF : Carboxymaltose ferrique
TfS: Coefficient de saturation de la transferrine
Evstatiev R, et al. Ferric carboxymaltose prevents recurrence of anemia in patients with inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(3):269-77.
34
Conclusion
L’anémie et/ou la carence martiale ont été reportées chez 2/3 des patients
MICI
L’ECCO (2015) recommande pour ces patients :
- Des dépistages systématiques d’anémie et de carence martiale
- L’objectif d’un apport en fer est de normaliser le taux d’hémoglobine et les
réserves en fer
- Toujours surveiller la récidive de carence martiale
Point de vue des Experts
- Un traitement par fer en intraveineux doit être préféré chez les patients
atteints de MICI
- Les carences martiales (symptomatiques) sans anémie des patients MICI
doivent être traitées de la même façon que pour les patients sans MICI
35
Back-Up
36
Hepcidine, régulateur de l’homéostasie du fer
Hormone peptidique, synthétisée par le foie
Inhibe l’absorption intestinale du fer et le recyclage du fer héminique des macrophages
HEPCIDINE
Bloque la ferroportine
Au niveau intestinal :
Bloque la sortie du fer de
l’entérocyte vers la
circulation
Au niveau du système réticuloendothélial :
Bloque la sortie du fer du
macrophage vers la circulation
Au niveau des réserves :
Bloque la sortie du fer de
l’hépatocyte vers la circulation
Diminution du fer circulant
M-B. Troadec, O. Loréal, P. Brissot. 2006
37
Publications importantes
à fournir dans le slide-kit
Dignass AU, et al. European Consensus on the diagnosis and management of iron deficiency and anaemia in
inflammatory bowel diseases. JCC 2015;1-12
Jürgen Stein, Franz Hartmann & Axel U. Dignass. Diagnosis and management of iron deficiency anemia in
patients with IBD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010 ;7(11):599-610
38
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