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atelier Glomerulopathie

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Cas clinique N°1
Mle L 21 ans
ATCD
Appendicectomie à l’âge de 16 ans
HDM
-Syndrome grippal puis consulte son généraliste pour
apparition brutale d’OMI.
-Clinique: surcharge hydro-sodée. Prise de 7kgs. OMI
bilatéraux. PA 105/60 couchée. Absence de signes
extrarénaux
-Biologiquement: créatininémie à 124 µmol/l,
albuminémie à 11g/l, protéinurie à 8.4g/j, et absence
d’hématurie.
Mle L 21 ans
Hypothèses diagnostiques?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Néphropathie lupique
Lésion glomérulaire minime
Glomérulonéphrite aigue
HSF
Vascularite rénale
GEM
Mle L 21 ans
Vous faîtes une biopsie rénale
Échoguidée, percutanée, 2 carottes (1
fixée et 1 congelée)
Mle L 21 ans
Prélèvement corticomédullaire
renfermant 12 glomérules perméables,
0 glomérule scléreux, 1 section
vasculaire d’artère arquée
Absence de glomérule en IF
Faîtes vous une nouvelle biopsie?
Mle L 21 ans
Quel est finalement votre
diagnostic?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Néphropathie lupique
Lésion glomérulaire minime
Glomérulonéphrite aigue
HSF
Vascularite rénale
GEM
Mle L 21 ans
Quel est finalement votre
diagnostic?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Néphropathie lupique
Lésion glomérulaire minime
Glomérulonéphrite aigue
HSF
Vascularite rénale
GEM
LGM
Podocytopathies
Définition : Glomérulopathies dont la cause initiale
est une atteinte intrinsèque ou extrinsèque du
podocyte, résultant en une altération du génotype
et/ou du phénotype de la cellule
• Classiquement dans la LGM:
– Dysfonction T → Facteur de
perméabilité
– Perte de charge de la MBG +
effacement des pédicelles
Présentation Initiale Typique
Analyse rétrospective : 95 adultes LGM
Waldman M, CJASN 2007
Mle L 21 ans
Quelles explorations envisagez vous et
dans quel but?
LGM: causes secondaires rares!
Cancer
-Lymphome
-LLC
-Thymome
-Waldenstöm
Infections
-Syphilis
-HIV
-Tuberculose
-Mycoplasme
Médicaments
Allergie
-AINS
-5-ASA
-Biphosphonate
-Penicillamine
-Lithium-Pamidronate
-IFN-, -, -
Série française (V Audard, KI 2006)
-RARE: 21 cas /15 centres en 30 ans et 0.4% des Hodgkins
-SN précède le Dg du L dans 38.1% (3-120mois)
-50% corticoresistance
-Rémission obtenue avec Tttt du L
Génétique
-NPHS2
-DYSF
Quand faut-il y penser ?
Présentation atypique: AEG, ADP, IRA
Inflammation interstitielle associée
Corticorésistance
HSF
Adaptative
Infections
-réduction néphronique
-HIVAN
-obésité
-HBV
-SAS
-HCV
-Cardiopathie cyanogène -SV40
-Drépanocytose
-parvovirus B19
-Glycogénose
-Petit poids de naissance
-Toute néphropathie avancée
Toxiques
Génétique
-stéroide anabolisant
-Lithium
-Pamidronate
-IFN-, -, -
Causes et présentations cliniques ≠ selon types histologiques
LGM
HSF
Ne pas rechercher une maladie génétique en routine
-sauf histoire familiale
-sauf <40 ans+corticorésistant
-sauf si profil syndromique
Barisoni L, CJASN 2007
Mle L 21 ans
Quelles explorations envisagez vous et
dans quel but?
Adaptative
Cancer
Infections Toxiques
Traitement
Poids de naissance NFS (LLC) -HIV
-HBV
Echographie
EPPsg
rénale
Ex clinique -HCV
TPHA/VDRL
-parvovirus B19
-NFS (érythroblastopénie)
Contexte diagnostique
Génétique
2 tubes EDTA
(Necker )
si ATCD familiaux
Mle L 21 ans
Concernant le traitement des complications du syndrome
néphrotique, quelle est la réponse exacte?
1.
2.
3.
4.
5.
L’héparine est administrée à dose préventive si l’albumine est entre 25 et 30g/l
Une anticoagulation curative doit être mise en place si l’albumine est <20g/l
L’hypercholestérolémie massive du SN doit être prise en considération si le
SN est durable
Les deux meilleurs marqueurs d’efficacité du traitement diurétique sont le
volume des OMI et le poids
Au troisième jour de traitement par régime désodé et furosemide po, la perte
de poids cumulée est de -0.5kg et la natrirèse à 25mmol/l: le furosemide doit
être passé en IV
Mle L 21 ans
Concernant le traitement des complications du syndrome
néphrotique, quelle est la réponse exacte?
1.
2.
3.
4.
5.
L’héparine est administrée à dose préventive si l’albumine est entre 25 et 30g/l
Une anticoagulation curative doit être mise en place si l’albumine est <20g/l
L’hypercholestérolémie massive du SN doit être prise en considération si le
SN est durable
Les deux meilleurs marqueurs d’efficacité du traitement diurétique sont le
volume des OMI et le poids
Au troisième jour de traitement par régime désodé et furosemide po, la perte
de poids cumulée est de -0.5kg et la natriurèse à 25mmol/l: le furosemide doit
être passé en IV
Anticoagulation: En Pratique
• AVK si alb<20-25g/l et
-Protéinurie>10g/24h
-IMC>35
-ATCD familiaux thromboembolique
-Insuffisance cardiaque stade 3-4
-Chirurgie orthopédique récente
-Immobilisation prolongée
• Héparine préventive si alb 25-30g/l et FdR précédents
KDIGO 2011
Mle L 21 ans
Concernant le traitement, quelles sont les réponses exactes?
1.
2.
3.
4.
5.
La corticothérapie comme traitement d’attaque doit être instaurée pour
une durée minimale de 4 semaines
La corticothérapie orale administrée un jour sur 2 à la posologie de 2
mg/kg/j permettrait de réduire le risque de rechute et d’obtenir une
rémission plus rapide
Le taux de rémission complète après une première poussée est d’environ
80%
En cas de rechute le traitement par MMF est le traitement de première
intention
J’attends 4 semaines sans traitement pour une éventuelle rémission
spontanée
Mle L 21 ans
Concernant le traitement, quelles sont les réponses exactes?
1.
2.
3.
4.
5.
La corticothérapie comme traitement d’attaque doit être instaurée pour
une durée minimale de 4 semaines
La corticothérapie orale administrée un jour sur 2 à la posologie de 2
mg/kg/j permettrait de réduire le risque de rechute et d’obtenir une
rémission plus rapide
Le taux de rémission complète après une première poussée est d’environ
80%
En cas de rechute le traitement par MMF est le traitement de première
intention
J’attends 4 semaines sans traitement pour une éventuelle rémission
spontanée
Corticoïdes: EBM
N=31
25mg/d → M6
Black DA, BMJ 1970
Rémission sous Corticoïdes
Nakayama M, AJKD 2002
Corticoïdes: QD vs QOD
Waldman M, CJASN 2007
Corticoïdes: En Pratique
• Initiation du traitement:
– 1mg/kg/j (max 80mg/j)
– Jq rémission complète (mini 4 sem, maxi 16 sem)
• Après rémission complète:
– Baisse de 5-10mg/j par semaine
– Durée totale de traitement > 6 mois
KDIGO 2011
→ CAT Initiale
Cattran DC, KI 2007
Rechutes, Dépendance, Résistance
• Rémission complète: Pu < 0,3g/24h (73-95%)
• Rechute: Pu > 3g/24h après rémission
– 73% des patients rechutent
– 44% > 1 rechute en 1 an
– 29% > 4 rechutes en 1 an
• Corticodépendance : (30%)
– Rechute sous ttt ou < 4 sem après arrêt
– Nécessité de poursuivre cortico pour maintenir la rémission
• Corticorésistance: ø ↘ Pu après 16 sem (5-27%) → Dg ?
Waldman M, CJASN 2007
Meyrier A, Uptodate 2011
Rechutes
• Full dose idem ttt initial si 1re rechute
• Rares rechutes: entretien faible dose
si possible (15 mg QOD)
Meyrier A, Uptodate 2011
Cattran DC, KI 2007
Rechutes
PEC ?
Cattran DC, KI 2007
En Résumé
Hogan J, JASN 2013
KDIGO GN Guidelines - 2012
RTX ?
Cyclophosphamide: En Pratique
• Indiqué chez rechuteurs multiples et corticoR
• CYC 2 mg/kg/j PO / 8-12 semaines
• Chez rechuteurs: induire RC avec GC, puis CYC,
ou CYC seul d’emblée ?
• Eviter CYC > 12 semaines et nouvelles cures
Ciclosporine: Qui traiter ?
• Cortico résistant / dépendant
• Après échec 12 semaines CYC ?
• Rémission 70-90% avec 3-5 mg/kg/j
Matsumoto H, Clin Nephrol 2001
Cattran DC, KI 2007
Ciclosporine: Durée ?
• Risque de rechute et dépendance à la CsA si arrêt
brutal après rémission complète, ou si durée ttt < 1 an
• TTT prolongé > 2 ans puis décroissance progressive:
rémission persistante sans GC 11 patients /14 et avec
GC faible dose 3/14
• Si pas de rémission à M6: pas d’intérêt à poursuivre
Meyrier A, KI 1994
Cattran DC, KI 2007
Ciclosporine en association ?
N=52
Eguchi A, NDT 2010
• 1 mg/kg/j prednisolone seule vs
0,8 mg/kg/j + CsA ~2 mg/kg/j
(Cible T2 600-800 ng/ml)
• Rémission accélérée
• Epargne GC…
HSF: Algorithme décisionnel
HSF
HSF primitif
subnephrotique
Blocage SRAA
6 mois
RSS
HSF primitif
Nephrotique
ou Pu nephrotique
Corticoide
4-8 sem 1mg/Kg/j
(jsq16s)
HSFd’adaptation
HSF II
Blocage SRAA
RSS
Ttt cause
Si intolerance
corticoide
Pas de réponse
ou evolutivité
corticoresistance
Rechute après
remission
Pas de réponse
ou evolutivité
corticodépendance
Corticoide
Au minimum
et ciclosporine
ciclo
3.5mg/Kg/j (to 115-125)
4 à 6 mois
Puis 24 mois si rémission
discuter corticoide
Corticoide
4-8 sem 1mg/Kg/j
En diminuant plus doucement
Endoxan po
Ou MMF 1gX2/j
Cas clinique N°2
Mle C 39 ans
ATCD
• Notion d'hypertension artérielle en 1999 non traitée
• Retard mental (sous curatelle )
• Un épisode d'hématurie macroscopique en 94 concomitant avec une
infection urinaire basse
• Troubles anxieux généralisés
Mle C 39 ans
• En 2000: créatininémie à 70 µmol/l. Il n'existe pas d'étude du sédiment
urinaire ou de protéinurie disponible.
• Dyspnée d'effort avec orthopnée d'installation progressive en 02/2007
• 03/2007: A l'arrivée dans le service des urgences, elle présente une
hypertension artérielle maligne (chiffres de diastolique à 140 mm Hg)
avec signes d'insuffisance cardiaque gauche et une insuffisance rénale
avec créatininémie à 450 µmol/l, protéinurie à 2g/j, et microhématurie.
• Absence de stigmate d'hémolyse ou de thrombopénie pouvant orienter
vers une micro-angiopathie thrombotique aiguë, ANCA, C3, C4
normaux, reste du bilan immuno négatif, Ac antiphospholipides
négatifs, IEPP normal, IgA normale.
• Artériographie des artères rénales normales
• PBR le 28/03/2007
Mle C 39 ans
Hypothèses diagnostiques?
1.
2.
3.
4.
5.
Vascularite rénale
Microangiopathie thrombotique
Néphropathie à IgA
Purpura rhumatoide
Néphropathie lupique
histologie et immunofluorescence
28 03 2007
histologie et immunofluorescence
28 03 2007
 12 glomérules analysables
 Proliférations cellulaire endocapillaire avec cellules
inflammatoires au sein des lumières capillaires, prolifération
extracapillaire sous forme de croissants sur 2 glomérules.
 IF dépôts mésangiaux d’IgA
Mle C 39 ans
Hypothèse diagnostique?
1.
2.
3.
4.
5.
Vascularite rénale
Microangiopathie thrombotique
Néphropathie à IgA
Purpura rhumatoide
Néphropathie lupique
NIgA secondaire:
10% des biopsies
-HSPN
-Cirrhose
-LED
-SPA
Wyatt R Nejm 2013
Mle C 39 ans
Sur la PBR (une réponse exacte)?
1.
2.
3.
4.
5.
La seule constatation des dépôts mésangiaux prédominants en IgA suffit au
diagnostic
Les dépôts d’IgG sont associés aux dépôts d’IgA dans 90% des cas
Les dépôts de C3 et C1q sont évocateurs d’une néphropathie à IgA primitive
En ME, il existe fréquemment une fusion des pédicelles dans les formes
protéinuriques
Quand elle est présente, la prolifération cellulaire mésangiale est généralisée
et diffuse
Mle C 39 ans
Sur la PBR (une réponse exacte)?
1.
2.
3.
4.
5.
La seule constatation des dépôts mésangiaux prédominants en IgA suffit au
diagnostic
Les dépôts d’IgG sont associés aux dépôts d’IgA dans 90% des cas
Les dépôts de C3 et C1q sont évocateurs d’une néphropathie à IgA primitive
En ME, il existe fréquemment une fusion des pédicelles dans les formes
protéinuriques
Quand elle est présente, la prolifération cellulaire mésangiale est généralisée
et diffuse
Mle C 39 ans
Concernant la néphropathie à IgA, une seule
réponse est fausse
1.
2.
3.
4.
5.
Les quatre lésions retenues dans la classification d’Oxford sont
l’hypercellularite mésangiale, l’hypercellularité endocapillaire, la sclérose
segmentaire et la FIAT
Les formes rapidement progressives et celles non protéinuriques ont été
exclus des biopsies colligées pour établir la classification d’Oxford
Les 3 lésions histologiques M, S et T sont significativement associées à un
déclin de la fonction rénale
L’hypercellularité endocapillaire (E) est indépendamment associée au déclin
de la fonction rénale
Dans les études de confirmation, la lésion la plus péjorative pour l’évolution
de la fonction rénale est T
Mle C 39 ans
Concernant la néphropathie à IgA, une seule
réponse est fausse
1.
2.
3.
4.
5.
Les quatre lésions retenues dans la classification d’Oxford sont
l’hypercellularite mésangiale, l’hypercellularité endocapillaire, la sclérose
segmentaire et la FIAT
Les formes rapidement progressives et celles non protéinuriques ont été
exclus des biopsies colligées pour établir la classification d’Oxford
Les 3 lésions histologiques M, S et T sont significativement associées à un
déclin de la fonction rénale
L’hypercellularité endocapillaire (E) est indépendamment associée au déclin
de la fonction rénale
Dans les études de confirmation, la lésion la plus péjorative pour l’évolution
de la fonction rénale est T
• 265 pts, suivi médian 5 ans
• Reproductibilité
• Prédiction
Mais…
• Rétrospectif
• Profils extrêmes exclus…
Kidney Int 2009
Mais…
•les critères histologiques
restent moins liés au
pronostic que les critères
cliniques
•Il existe une discordance
entre les critères
clinicobiologiques et
histologiques
Alamartine CJASN 2011
Mle C 39 ans
• La patient bénéficie d’un protocole pozzi et du triatec est débuté à
7.5mg/J.
• La créatinine diminue progressivement à 130µmol/l.
• Elle revient, 6 mois plus tard, pour un épisode d’hématurie
macroscopique et une créatinine à 250µmol/l, une protéinurie à 1g/24h
Renouveler vous la PBR?
Mle C 39 ans
Selon les recommandations 2012 pour le
traitement de la néphropathie à IgA?
1.
2.
3.
4.
5.
Si la protéinurie est >1g/24h, le blocage du SRAA par IEC ou sartan est
systématique, adapté sur la tolérance en terme de pression artérielle
Afin de contrôler la protéinurie, le blocage du SRAA par IEC ou Sartan peut
justifier de dépasser la posologie maximale habituel
En cas de protéinurie persitante malgré IEC ou sartan, le double blocage du
SRA par IEC et sartan est recommandé
Si la protéinurie est >1g/24h, l’objectif de PA est <125/75 mmHg
Une corticothérapie de 6 mois est proposé, si la protéinurie persiste >1g/24h
après 3 mois à 6mois de traitement par IEC ou sartan avec contrôle de la PA,
si et seulement si le DFG est >à 50ml/min/1,73
Néphropathie à IgA
Glomérulopathie la plus fréquente
20-30% auront une IRT dans un délai de 20 ans
Wyatt R Nejm 2013
Maîtriser la protéinurie
Reich Jasn 2007
Maîtriser l’apport sodé
Konishi Y HTA 2011
Essai de POZZI Lancet – 10 ans après
Pozzi Jasn 2004
KDIGO GN Guidelines - 2012
Arbre Décisionnel
Physiopathologie du Podocyte
LGM
HSF
Greka & Mundel, Annu Rev Physiol 2012
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