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Atteintes rénales du Goujerot Sjogren

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Atteintes rénales du Gougerot
Sjogren
Benjamin MEMBREY – 09/09/2014
GENERALITES
Syndrome de Gougerot Sjögren (SS)
Maladie systémique AI
 Primitif ou secondaire
 Femme d’âge moyen
 Infiltrats lymphoplasmocytaires
 Glandes salivaires et lacrymales+++, rein
poumon, foie
 Hyperréactivité cellulaire B
 Production d’auto Ac
 Evolution vers lymphome B

Diagnostic
Diagnostic
Epidémiologie
0.1 à 0.4 % de la population
 50000 à 200000 malades
 Deuxième maladie AI derrière la PR
 9 femmes pour un homme
 Pic : 50 ans

Clinique
Sécheresse
 Fatigue (lymphome ?)
 Douleurs musculo articulaires,
polyarthrite non destructrice

Complications
Kératoconjonctivite sèche
 Hypertrophie parotidienne (IRM)
 Raynaud
 Neuropathie sensitive / sensitivo motrice
 Purpura vasculaire
 Adénopathies mobiles
 Myosite modérée (cryo ?)
 Sd dépressif

Complications
Pneumopathie lymphoide – fibrose
 Névralgie du trijumeau, ganglionopathie
 Thromboses (SAPL)
 Pancréatites, gastrites, atteintes
intestinales
 SNC : démyélinisation (pseudo SEP),
vascularite
 Myocardites, péricardites, HTAP

Biologie
Cytopénies (20-30%)
 Hypergammapolyclonale,VS élevée
 Hypokaliémie, acidose hyperchlorémique
 Ig monoclonale (10-15%)
 Cryoglobuline type II ou II (5-15 %)
 FR (50-80%)
 AAN : 50 – 80%
 SSA/Ro (50-80%) – SSB/La (30-50%)

Nouveaux auto anticorps

Ac anti – fodrine (protéine du
cytosquelette) : Sp 96 % - Se 63 %

Ac anti récepteurs muscariniques M3
Tests salivaires
Flux salivaire < 0.10 ml/mn
 Scintigraphie
 Sialographie

Tests ophtalmologiques
BUT > 10 secondes
 Coloration à la fluoresceine
 Examen au vert de Lissamine
 Schirmer < 5 mm/5 min

BGSA

Chisolm et Mason : sialadénite avec focus score
> 1 par 4mm2 de tissu glandulaire
Infiltration des glandes salivaires
ATTEINTE RENALE DU
SJOGREN
Fréquence

-
-
Non rare :
5% d’anomalies biologiques spontanées
Atteinte histologique 25 %
30 à 40 % après test de sensibilisation
Données de la littérature
Ren et al, 130 patients SGS primitif
avec atteinte rénale
Hon Ren,. Renal involvement and
followup of 130 patients with primary Sjögren's syndrome. J Rheumatol
February 2008 ; 35(2):278-284
ATTEINTES
TUBULAIRES
Néphropathie tubulo interstitielle
Jusqu’à 25 % des SGS
 Acidose tubulaire distale ++
 Déficit d’acidification urinaire >> acidose
métabolique hyperchlorémique
 Hypokaliémie
 Hypercalciurie, néphrocalcinose

Manifestations cliniques
Latente
 Acidose tubulaire distale (type 1)
- acidose métabolique hyperchlorémique 10 %

- formes incomplètes 1/3 cas
Trouble de concentration des urines –
diabète insipide néphrogénique (40-60 %)
 Acidose tubulaire proximale (type 2)
+/- Syndrôme de Fanconi

Histologie
Néphrite tubulo-interstitielle chronique
 Infiltrat lymphoplasmocytaire « pseudo lymphome »
 Atrophie tubulaire
 Fibrose interstitielle

Indications à la PBR

Reins de grande taille

Insuffisance rénale rapidement
progressive

Protéinurie abondante
Histologie
Histologie
Acidose tubulaire proximale
Baisse initiale de la réabsorption des HCO3 Atteinte de l’échangeur Na+/H+
 Epreuve de charge en bicarbonates

Acidose tubulaire proximale

pH urinaire
-
Bas : Acidose proximale pure
-
Elevé : apports HCO3-, fuite K+, acidose distale associée

Association au Sd de Fanconi
- Clearance U acide urique et phosphates élevée, hypophosphorémie,
hypouricémie
- Glycosurie normoglycémique
- Hyperkaliurèse, Hypokaliémie
- Aminoacidurie élevée sans hyperaminoacidémie
- Elevation PAL, douleurs osseuses, ostéomalacie
Manifestations clinico biologiques
Acidose métabolique hyperchlorémique
 RA < 15 mmol/l
 pH urinaire entre 5 et 5.5
 paCO2 U/P > 25 = acidification distale
conservée
 Hyperkaliurie possible
 Epreuve de charge en HCO3- : seuil
réduit de réabsorption

ATRd
Prévalence 2 à 67 %
 Découverte fortuite
 Hypokaliémie

- Paralysie périodique
- troubles du rythme ACR
Néphrocalcinose – lithiases récidivantes
 Acidose métabolique inconstante
 Insuffisance rénale modérée
- <50 ml/min chez 30 à 40 %

Physiopathologie

Altération sécrétion H+ par les cellules
intercalaires alpha du canal collecteur

Elimination faible H+, NH4+
Réduction pompes H+/ATPases
Perméabilité anormale canal collecteur
Altération différence de potentiel
transepithélial du canal collecteur par
diminution du sodium réabsorbé
4. Hypoaldostéronisme secondaire ou non
1.
2.
3.
Tube collecteur
Manifestations cliniques et
biologiques
Latente, découverte fortuite
 Rarement révélatrice du SGS
 Hypokaliémie, Hyperchlorémie
 pH U > 5.5 + acidose metabolique
hyperchlorémique
 Hypophosphorémie

Hypokaliémie
• Sévère, déficits moteurs 4 membres : paralysie flasque périodique
•Troubles du rythme
•Atteinte rénale plus sévère ?
Néphrocalcinose
• Conséquence de la
mobilisation de tampons
osseux contre l’acidose
•Dépôts médullaires de
calcium
•Lithiases, infections
Ostéomalacie
Conséquence de l’acidose, de l’hypercalciurie et
de l’hypophosphorémie
 Résistance à l’action de la vitamine D

Examens urinaires
Hypercalciurie (tubule distal)
 Hypocitraturie (tubule proximal)
 Test de charge orale au NH4Cl : absence
de diminution du pHU
 Déplétion sodée

Insuffisance rénale
Modérée le plus souvent
 Cl < 50 ml/min dans 30 à 40 %
 Sédiment urinaire pauvre
 Faible protéinurie de type tubulaire
- alpha1 et beta2-microglobuline
 Parmi les SGS avec protéinurie, 52 %
présentent une acidose tubulaire distale

Diabète insipide néphrogénique
2.5 à 21 % des cas
 Caractéristiques histologiques de l’ATRd
 Polydipsie jusqu’à 6-8l par jour
 Densité U, Osm U basses
 Test de restriction hydrique et à la
vasopressine : Osm U inappropriée

Hypothèses physiopathologiques
Anomalies du nb de cellules du tube
collecteur ?
 Anomalie des récepteurs ?
 Perte d’activité des aquaporines 2 ?
 NB : hypothèse d’une perte d’activité des
aquaporines 5 au niveau des cellules
glandulaires expliquant le sd sec

Traitement formes tubulaires
Symptomatique : alcalinisation +/
supplémentation K+
 Corticothérapie 1 mg/kg jour : traitement
précoce avant le stade de fibrose
 Immunosuppresseurs : en cas de
manifestations viscérales graves –
observations utilisant l’ENDOXAN 100
mg/j pendant 1 an

Talal, Nizizmane, Shurp. Renal acidosis, glomerulo-nephritis and mmunologic factors in sjorën’s syndrome. Arthritis Rheum 1968 ; 11 : 774-
NEPHROPATHIES
GLOMERULAIRES
Néphropathies glomérulaires
Atteinte primitive rare, 1-5 % (sauf LEAD)
 Doit faire rechercher une
cryoglobulinémie mixte
 Complication tardive (10 ans)
 Association à d’autres complications
sytémiques, lymphome
 Facteurs prédictifs : cryo, C4 bas

Physiopathologie

Dépôts IgG, IgA polyclonales

IgM kappa cryoprécipitables du facteur
rhumatoïde
Formes cliniques
GNMP +++
 GEM ++
 Plus rare : atteinte segmentaire et focale,
extra capillaire
 Hématurie, protéinurie > 1 g, HTA
 Evolution possible vers l’IRC

Cryoglobulinémie

1/3 SGS (type II +++)
Histologie : prolifération endocapillaire,
dépots de cryo formant des thrombis,
aspect en double contour de la MBG
 IF : dépôts

Traitement formes glomérulaires

0.5 mg/kg/j de Prednisone

Observations : amélioration taux de CIC
et paramètres rénaux

Risque de rebond à l’arrêt ?
Pronostic

20-30 % : Insuffisance rénale modérée

4 % : anomalies nécessitant la réalisation
d’une PBR dans les 10 ans

Dialyse : rares observations
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