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CHIRURGIE DE L ’HALLUX VALGUS

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PARALYSIE OBSTETRICALE
DU
PLEXUS BRACHIAL
Ph. SOUCHET
la fréquence des POPB
serait passée de
1,56 p. mille naissances en 1938
à
0,3 à 0,5 p. mille en 1970
1/3000
ELONGATION TRAUMATIQUE
RADICULAIRE
SENSITIVE ET MOTRICE
DE C5 à D1
ATTEINTE PERIPHERIQUE
SENSITIVO-MOTRICE
DE C5 A D1
DE HAUT EN BAS
DE L’ETIREMENT
A
L’ARRACHEMENT
SIDERATION RUPTURE RADICULAIRE AVULSION
DE L’ETIREMENT
A
L’ARRACHEMENT
Examen clinique
La force musculaire est cotée simplement de 0 à 3.
0 : pas de contraction,
1 : contraction palpable inefficace,
2 : contraction insuffisante,
3 : contraction efficace contre la pesanteur.
Examen clinique
Manoeuvre du foulard
consiste à tenter d'amener la main vers l'épaule opposée
en enroulant le bras autour du cou.
Elle n'est possible que si les rotateurs externes sont
paralysés.
Le grasping reflexe permet d'évaluer la force des
fléchisseurs des doigts et du coude.
Diagnostic
Atteinte C5C6C7
facile
Atteinte complète
Diagnostic différentiel
Les lésions traumatiques d'origine obstétricale
du squelette du membre supérieur
donnent un aspect pseudo-paralytique
elles peuvent accompagner une authentique POPB
Fractures de la diaphyse humérale ou de la clavicule
décollement épiphysaire de l'extrémité supérieure de l'humérus
à partir d'une quinzaine de jours sur la présence du cal périosté.
Impotence secondaire : Arthrite septique épaule
•C4 DIAPHRAGME
•C5 EPAULE ABD RE
•C6 (Loge antérieur bras)
EPAULE ABD RI
COUDE FLEXION SUPINATION
•C7 (Loge postérieure bras et avant bras)
POIGNET EXTENSION PRONATION
MAIN EXTENSION DES DOIGTS
•C8 (Loge ant avant bras + Thénariens)
POIGNET FLEXION
MAIN FLEXION
OPPOSITION DU I
•T1 MAIN (Hypothénariens interosseux)
Classification (Narakas 1987)
groupe
Nerfs lésés
Présentation clinique
Devenir
I
C5 C6
Paralysie de l’épaule
(deltoide,rotateurs ext)
Pas de flexion du coude
Récupération spontanée >
80 %
II
C5 C6 C7
Idem
Pas d’extension coude, poignet et
doigts
Fléchiseurs présents
Récupération 60%
Incomplète 40 %
III
C5C6C7C8T1
Paralysie complète
Récupération main et
poignet 75 %
Épaule et coude <30%
IV
C5C6C7C8T1
Paralysie complète
CBH
Membre atone marbré froid
Séquelles majeures
C5 C6
DEFICIT DE FLEXION DU COUDE
paralysie d'Erb Duchenne
35 à 60 % des cas
MAIN A LA BOUCHE
HANDICAP MAJEUR
C5 C6
Défaut de
ROTATION EXTERNE EPAULE
ORIENTE LE COUDE ET LA MAIN
ABDUCTION EPAULE
SUPINATION
•C5 EPAULE ABD RE
COUDE FLEXION SUPINATION
SIGNE DE CLAIRON
C8 T1
DEJERINE KLUMPKE
Main
C4
Paralysie phrénique
visible sur la radio de thorax de face
Ascension d'une coupole
EVOLUTION
3 périodes évolutives
1) post-natale
de quelques jours à 3 ou 6 mois.
Paralysie flasque.
EVOLUTION
3 périodes évolutives
2) Une période intermédiaire
de quelques mois
La repousse axonale recolonise les axes nerveux
restés en continuité.
L'étendue des territoires dénervés diminue.
En cas de sidération simple, cette récupération est rapide et souvent précoce,
Parfois, une certaine continuité neurologique peut être rétablie de façon
fortuite.
Ces réinnervations sont anarchiques.
Ce phénomène aboutit à l'apparition de syncinésies ou cocontractions.
EVOLUTION
3 périodes évolutives
3) Les séquelles
s'étend sur plusieurs années.
en l'absence de traitement
Rétractions musculaires et capsulo-ligamentaires
Attitudes vicieuses
Au bout de plusieurs années, les surfaces articulaires vont
se modifier ajoutant des déformations structurales aux
rétractions des parties molles.
DESEQUILIBRE MUSCULAIRE
ATTITUDES VICIEUSES
RAIDEURS ARTICULAIRES
SEQUELLES
EPAULE
Les abducteurs et rotateurs extemes,
innervés par des racines plus hautes (C5 C6)
que les adducteurs et rotateurs internes (C5 D1)
sont touchés les premiers.
L'attitude vicieuse habituelle est en
adduction-rotation interne.
SEQUELLES
COUDE
SEQUELLES
COUDE
la membrane interosseuse, normalement détendue en
supination, se rétracte en fixant l'avant-bras en pronation
Dans quelques rares cas,
l'atteinte des pronateurs
sous un biceps ayant retrouvé une certaine activité
maintient l'avant-bras en légère flexion et supination.
SEQUELLES
MAIN
Innervés principalement par les racines inférieures,
le poignet et la main restent épargnés lorsque les lésions respectent C7 à DI
4 types :
le type 4
le type 3
le type 2
le type 1 est la main normale.
TRAITEMENT KINE
DESEQUILIBRES MUSCULAIRES
ATTITUDES VICIEUSES
RAIDEURS ARTICULAIRES
TRAITEMENT KINE
• Buts : maintenir la mobilité passive complète en rotation et
abduction de l’articulation gléno humérale
• Qui ?
– kinésithérapeute
– Parents
• Quand ?
– Dès la 2ème semaine de vie
TRAITEMENT KINE
éviter les rétractions et leurs conséquences afin que la
réapparition d'une motricité volontaire puisse se faire sur
des articulations libres.
Les mobilisations doivent être réalisées
de façon pluri-quotidienne
par les parents
sous la surveillance journalière du kinésithérapeute.
TRAITEMENT KINE
• comment ?
– Travail analytique
– Stimulation
– Mobilisation passive
TRAITEMENT KINE
Elles se font en décoaptation de l'épaule et du coude
en insistant surtout sur les mouvements inexistants
l'abduction et la rotation externe au niveau de l'épaule
et la flexion et la supination au niveau du coude.
TRAITEMENT KINE
Les postures ont pour but d'éviter les attitudes figées
sources de rétractions
La position du membre supérieur est régulièrement
modifiée entre différentes postures maintenues
soit par une traction collée
soit par plusieurs attelles
ou en attachant la manche de l'enfant à son matelas
TRAITEMENT KINE
Chez l'enfant plus grand,
à partir de 6 mois
il peut être utile de maintenir le coude fléchi à 90°
et éventuellement le poignet en extension
afin d'éviter une distension du biceps
et des extenseurs du poignet.
TRAITEMENT KINE
L'électrostimulation en basse fréquence est utile
pour entretenir la contractilité musculaire
et préparer la réinnervation en particulier après greffes.
La kinésithérapie a sa place dès le début de l'affection
jusqu'à la consolidation au sens légal du terme, c'est-àdire lorsque la récupération aura atteint son maximum.
EVOLUTION
RECUPERATION TOTALE
RECUPERATION NULLE
(CHIRURGIE?)
RECUPERATION INCOMPLETE
REPARATION C5 C6
NEUROTISATION
OSTEOTOMIES DE DEROTATIONS
TRANSFERTS
stratégie
• Buts : réparer tout !
• Combinaison des différentes techniques
– greffe
– Neurotisation
Green
Techniques de réparation
Greffe nerveuse – sites donneurs
– N brachial cutané et accessoire
– branches de division cutanée du N. musculocutané
– N. sural +++
Techniques de réparation
Neurotisation
–branche accessoire du N. spinal (XI)
–N. Intercostaux
–N. Grand Hypoglosse (XII)
–N.Ulnair nerve
–C7 controlatéral
Transfert du grand dorsal selon
Zancolli
Transfert du grand dorsal selon Hoffer
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