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JE SUIS
Généralités
GDH :__________________Grade / nom : _____________________
Coordonnées (X,Y,Z) : _____________________________________
Adresse : _________________________________________________
________________________________________________________
Contexte
Urbain
Route
Tunnel
Hors urbain
Autoroute
Pont
Industriel
Ferroviaire
Autres
Fluvial
Gare
________________
Conditions météorologiques sommaires
Instabilité de l ’air : Stable
Instable
Neutre
Couverture nuageuse :> 1/2
<1/2
Entièrement
Vent :
Oui
Non
Température _________(unité)
Vitesse ______________(unité) Direction ___________(unité)
Topographie
Zone d’effets du sinistre : Immédiate
Proche
Eloignée
Accès :
Rocades
Pénétrantes
Autres ____________
Habitats :
Localisation ________________________________
Type ________________Nombre__________________
Végétation : Arbre
Arbuste
Herbe
Dense
Rase
Clairsemée
Relief :
Cuvette
Plaine
Colline / Montagnes
Autres
___________________________________
Planimétrie :
Cours d’eau
Ligne HT
Ouvrages
___________
FICHE REFLEXE D ’INCIDENT RADIOLOGIQUE
JE VOIS
Nature du / des produits
:
Radioélément
Activité
A G.D.H.
Période:T
Etat physique
Type de colis
Etiquette de transport
Débit de dose à 1 m
Débit de dose à 10 cm
Périmètre déterminé en urgence
Balisage de sécurité
L ’étiquetage véhicules: 7D
Bq
Date
solide
exemptés
7A
L ’étiquetage colis:7A
liquide
industriel
7B
L ’étiquetage colis:7B
Ci
Heure
pulvérulent
A
7C
gazeux
B
autre
L ’étiquetage colis:7C
JE VOIS
Description de l ’accident
Accident de circulation :
Feu
:
Autre perte de sources :
Type d’accident
oui
oui
oui
Nom du radioélément
Nature des sources
Activité
JE DEMANDE
JE FAIS
non
non
non
Protection des
Personnels
individuelle
passive
active
collective
passive
active
Moyen de :
protection
Autres
( si connu )
Débit de dose
( si connu )
Détection
appareil utilisé___________________résultat_________
appareil utilisé___________________résultat_________
Prélèvements
Conditionnement
Scellée
Non scellée
Scellée sous forme spéciale
frottis
filtrage
liquide
solide
Recherche de renseignement complémentaire
gazeux
détection
EVASAN
décontamination
_______________________________
_______________________________
_______________________________
Equipede reconnaissance
de décontamination
ERE
UIISC
BMPM
Services publics
Autres spécialistes
__________________
_______________________________
_______________________________
Importance
Quantité
Capacité / poids
Type récipient
Bouteille / fiole
Boite / bidon
Nature récipient
Verre
Plastique
Bois / carton
Fût / citerne
Inconnu
Composite
Métal
Autres (précisez)
Inconnu
Autres (précisez)
___________________
_________________
___________________
_________________
___________________
_________________
Population
Présente
Evacuée
Paniquée
Victimes
Contaminées
Suppression de la cause : Oui
Non
texte libre
Confinement
Complément d ’information
Evacuation
C.A.T
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