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Cas direct d’urgence : Prise en charge de la fibrillation

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SCA et thrombose en
situation d’urgence
Cas direct d’urgence :
Prise en charge de la fibrillation auriculaire et de
l’hémorragie post-thérapeutique chez des
patients ayant subi un AIT
La FA, l’AVC et les nouveaux anticoagulants
oraux
 La fibrillation auriculaire (FA) touche plus de 350 000 Canadiens.
 Le risque de FA augmente avec l’âge et en présence d’autres facteurs de risque comme le diabète,
l’hypertension artérielle et une cardiopathie sous-jacente.
 L’une des principales complications de la FA est l’AVC (accident vasculaire cérébral). Le risque d’AVC
est 3 à 5 fois plus élevé chez les personnes atteintes de FA comparativement à celles n’ayant pas de
FA.
Nouveaux anticoagulants oraux :
 Dabigatran: Indications: prévention de la TEV par suite d’une arthroplastie totale de la hanche ou du
genou (2 x 110 mg ou 2 x 75 mg, une fois par jour); la dose inférieure peut être considérée chez les
patients âgés de plus de 75 ans. Prévention de l’AVC et de l’embolie systémique chez les patients
atteints de FA. Le médicament est offert en deux doses (150 et 110 mg deux fois par jour) et la dose
inférieure est considérée chez les patients atteints de FA âgés de plus de 80 ans ou chez les patients
atteints de FA présentant un risque plus élevé d’hémorragie.
 Rivaroxaban: Indications : prévention de l’AVC et de l’embolie systémique chez les patients atteints
de FA (15 mg et 20 mg); traitement de la TVP / prévention de la récurrence de TVP et d’embolie
pulmonaire (15 mg et 20 mg); et prévention de la TEV par suite d’une arthroplastie totale de la
hanche ou du genou (10 mg).
 Apixaban: Indications : prévention de la TEV par suite d’une arthroplastie totale élective de la
hanche ou du genou (2,5 mg BID) et prévention de l’AVC et de l’embolie systémique en présence de
FA (5 mg bid).
http://www.heartandstroke.com/site/c.ikIQLcMWJtE/b.5052135/k.15A/Atrial_fibrillation.htm?utm_campaign=offline&utm_source=bepulseaw
are&utm_medium=vanit
L’AVC chez les patients atteints de FA
 La fibrillation auriculaire (FA) touche plus de 350 000 Canadiens.
 Le risque de FA augmente avec l’âge et en présence d’autres facteurs
de risque comme le diabète, l’hypertension artérielle et une
cardiopathie sous-jacente.
 L’une des principales complications de la FA est l’AVC (accident
vasculaire cérébral). Le risque d’AVC est 3 à 5 fois plus élevé chez les
personnes atteintes de FA comparativement à celles n’ayant pas de FA.
 La maladie cardiaque et l’AVC entraînent des coûts annuels de plus de
20,9 milliards de dollars au Canada sous forme de services médicaux,
coûts hospitaliers, perte de revenus et diminution de la productivité.
http://www.heartandstroke.com/site/c.ikIQLcMWJtE/b.5052135/k.15A/Atrial_fibrillation.htm?utm_campaign=offline&utm_source=bepulseaw
are&utm_medium=vanit
Présentation du patient
 Martin est âgé de 59 ans.
 Il se présente à l’urgence en raison de palpitations
cardiaques, d’étourdissements et de sudation.

«J’ai déjà eu ces symptômes avant, mais cette fois-ci c’est
encore pire et ça ne veut pas s’estomper».
 Il y a environ une semaine, Martin avait eu un «épisode».
Durant le souper, il avait soudainement cessé de parler; le
côté droit de son visage s’était affaissé et il avait laissé
tomber sa fourchette. Cet épisode avait duré 20 minutes.
Martin ne s’était pas rendu à l’urgence.

«Je me sentais bien et je m’apprêtais à partir en voyage.»
Antécédents médicaux
Affections antérieures :
 Martin a reçu un diagnostic de FA
il y a 3 ans et prend présentement
de la warfarine.
 Son RIN est stable, mais il dit avoir
de la difficulté à le faire mesurer
en raison de son mode de vie et
son travail.
 Son RIN était de 1,5 il y a une
semaine.
 Hypertension, traitée par ramipril
et un diurétique thiazidique.
 Diabète, traité par metformine.
Mode de vie :
 Martin est marié et vit avec son épouse,
qui l’accompagne aujourd’hui.
 Il travaille de la maison, son emploi est
stressant et il voyage souvent aux ÉtatsUnis pour affaires.
 Il s’entraîne deux fois par semaine.
 Il fume 8-9 cigarettes par jour, surtout
lorsqu’il voyage.
 Il consomme 1 verre de vin ou de bière
par jour.
 Il peut consommer 2-3 verres d’alcool
par jour lorsqu’il voyage (environ 1 fois
par mois).
Examen physique et tests de laboratoire
 Taille : 180 cm; poids : 85 kg; IMC : 26,1 .
 FA confirmée par ECG de 12 dérivations
 Fonction rénale et hépatique : normale
 Examen physique : considérer l’exclusion d’un déficit pouvant
indiquer un AVC.


Élocution, fonction motrice, muscles faciaux, champs visuels
TA (corrobore le risque d’hémorragie)
 L’épisode neurologique était de nature focale, soudain et bref.


Corrobore le diagnostic clinique d’AIT (accident ischémique
transitoire)
Les nouveaux critères nécessitent l’exclusion de lésions tissulaires à
l’imagerie cérébrale
 Imagerie / tests : considérer l’exclusion d’autres causes d’AIT et
exclure.

Tomodensitométrie cérébrale, Doppler de la carotide ou ATD/ARM
Canadian Best Practice Recommendations for Stroke Care (Update 2010) - http://www.hsf.sk.ca/siss/documents/2010_BP_ENG.pdf
Options de traitement
 Les options thérapeutiques comprennent :


Continuer de prendre la warfarine et faire mesurer le RIN plus souvent OU
Prendre un des nouveaux anticoagulants oraux (ACO)
ACO
DOSE ÉLEVÉE
Apixaban
5 mg bid
DOSE FAIBLE
2,5 mg 1 f.p.j. pour les patients présentant au moins 2 des
caractéristiques suivantes : âge ≥ 80 ans, poids ≤ 60 kg ou
créatinine sérique ≥ 1,5 mg/mL
Dabigatran
150 mg bid
110 mg bid pour les patients âgés de 80 ans ou plus ou pour les
patients âgés de plus de 75 ans et présentant un facteur de
risque d’hémorragie
Rivaroxaban
20 mg 1 f.p.j.
15 mg 1 f.p.j. pour les patients dont la ClCr est de 30-49 mL/min
 Les options de traitement doivent être considérées selon :





La maîtrise adéquate de la tension artérielle et du diabète
Le mode de vie et la gestion des facteurs de risque
La réduction des lipides (candidat pour une statine)
L’évaluation du risque d’AVC au moyen des échelles CHADS2, CHA2DS2-VASc,
et du risque de saignement au moyen de l’échelle HAS-BLED
Clairance de la créatinine (voir la posologie de chaque agent)
Utilisation des nouveaux anticoagulants après
un AVC ou un AIT
 Apixaban : Contre-indiqué en présence d’un infarctus
cérébral récent.
 Dabigatran : Contre-indiqué en présence d’un infarctus
cérébral grave récent. L’étude DATAS examine
présentement l’emploi du dabigatran après un AIT ou un
AVC mineur : http://clinicaltrials.gov/show/NCT01769703
 Rivaroxaban : Contre-indiqué en présence d’un infarctus
cérébral récent.
Score CHADS2
(Outil d’évaluation simple du risque d’AVC)
1 POINT pour insuffisance cardiaque
congestive
SCORE CHADS2 *
INCIDENCE D’AVC, %/AN
(IC 95 %)
0
1,9 (1,2 – 3,0)
1
2,8 (2,0 – 3,8)
2
4,0 (3,1 – 5,1)
3
5,9 (4,6 – 7,3)
4
8,5 (6,3 – 11,1)
5
12,5 (8,2 – 17,5)
6
18,2 (10,5 – 27,4)
1 POINT pour hypertension
1 POINT pour âge de plus de 75 ans
1 POINT pour diabète
2 POINTS pour antécédents d’AVC ou d’AIT
*Score de 0 : Les patients peuvent recevoir de l’AAS
*Score de 1 : Les patients peuvent recevoir de l’AAS ou une
anticoagulothérapie
*Score ≥2 : Les patients devraient recevoir une anticoagulothérapie
Gage BF, et al. JAMA. 2001;285:2864-2870.
Score CHA2DS2-VASc
Outil innovateur de la stratification du risque d’AVC,
s’ajoute à l’échelle CHADS2
1 POINT pour insuffisance cardiaque
congestive
1 POINT pour hypertension
2 POINTS pour âge de plus de 75 ans
1 POINT pour diabète
2 POINTS pour antécédents d’AVC ou d’AIT
ou de thromboembolie
1 POINT pour maladie vasculaire1
1 POINT pour âge entre 65-74 ans
1 POINT pour sexe féminin
SCORE
CHA2DS2-VASc *
INCIDENCE APRÈS UN AN (IC 95 DES
HOSPITALISATIONS ET DES DÉCÈS DUS À UNE
THROMBOEMBOLIE† PAR 100 PERSONNES-ANNÉES
0
0,78 (0,58 – 1,04)
1
2,01 (1,70 – 2,36)
2
3,71 (3,36 – 4,09)
3
5,92 (5,53 – 6,34)
4
9,27 (8,71 – 9,86)
5
15,26 (14,35 – 16,24)
6
19,74 (18,21 – 21,41)
7
21,5 (18,75 – 24,64)
8
22,38 (16,29 – 30,76)
9
23,64 (10,62 – 52,61)
*Score de 0 : Les patients peuvent recevoir de l’AAS
*Score de 1 : Les patients peuvent recevoir de l’AAS ou une anticoagulothérapie
*Score ≥2 : Les patients devraient recevoir une anticoagulothérapie
†Inclut l’embolie artérielle périphérique, l’AVC ischémique et l’embolie pulmonaire
1Antécédents
d’infarctus du myocarde, d’artériopathie périphérique, de plaque aortique
1. Lip GY et al. Chest 2010;137:263-272 2. Olesen JB, et al. BMJ 2011;342:d124
3. Task Force or the Management of Atrial Fibrillation of the ESC. Eur Heart J 2010;31:236902429
Score HAS-BLED
(Outil simple d’évaluation du risque de saignement)
LETTRE
CARACTÉRISTIQUE CLINIQUE*
POINTS ACCORDÉS :
SCORE
H
Hypertension
1
A
Fonction rénale ou hépatique anormale (1 point
chacun)
1 ou 2
S
AVC
1
B
Hémorragie
1
L
Mesures labiles du RIN
1
E
Patient âgé
1
D
Médicaments ou alcool (1 point chacun)
1 ou 2
*Hypertension non maîtrisée TAS supérieure à 160 mmHg; fonction rénale/hépatique anormale (un point pour la présence de dysfonction
rénale ou hépatique, maximum de deux points); ACV (antécédents, surtout AVC lacunaire); antécédents d’hémorragies ou prédisposition
(anémie); RIN labile (plus de 60 % du temps dans la marge thérapeutique); patients âgés (plus de 65 ans); consommation concomitante de
médicaments ou d’alcool (antiplaquettaires, anti-inflammatoires non stéroïdiens; un point pour les médicaments et un point pour la
consommation excessive d’alcool, maximum de deux points).
1. Pisters R, et al. Chest 2010; 138(5):1093–1100
Score HAS-BLED
(Outil simple d’évaluation du risque d’hémorragie majeure par an
chez les patients atteints de FA participant à l’étude Euro Heart
Survey)
SCORE DU FACTEUR
DE RISQUE
HÉMORRAGIES MAJEURES (%/AN)
0
1,13
1
1,02
2
1,88
3
3,74
4
8,70
5
12,50
1. Pisters R, et al. Chest 2010; 138(5):1093–1100
Quels sont les scores de Martin?
Score CHADS2 = 4
Score CHA2DS2-VASc = 4
Score HAS-BLED = 4
1 point pour l’hypertension,
1 point pour le diabète,
2 points pour l’AIT
1 point pour l’hypertension,
1 point pour le diabète,
2 points pour l’AIT
1 point pour l’hypertension,
1 point pour l’AVC,
1 point pour le RIN labile,
1 point pour l’alcool
Gestion du risque d’AVC :
Score ≥ 2 :
Le patient devrait
recevoir une
anticoagulothérapie
Gestion du risque d’AVC :
Score ≥ 2 :
Le patient devrait
recevoir une
anticoagulothérapie
Risque d’hémorragie :
8,70 % / an
Mise à jour 2012 des Lignes directrices sur la
FA de la SCC
Évaluer le risque d’événements
thromboemboliques (CHADS2)
CHADS2 = 0
ACO = Anticoagulant oral
ASA = aspirine
CHADS2 = 1
CHADS2 ≥ 2
ACO*
ACO
RISQUE PLUS ÉLEVÉ D’AVC
Aucun antithrombotique
Aucun facteur
de risque
d’AVC
additionnel
AAS
ACO*
Sexe féminin
ou maladie
vasculaire
Âge ≥65 ans
ou sexe
féminin et
maladie
vasculaire
* L’AAS est une
solution de
rechange
raisonnable selon
le rapport risquebienfait du patient
Soupeser le risque d’AVC par rapport au
risque d’hémorragie
Le seul cas où le rapport risque-bienfait
suggère qu’aucun traitement
antithrombotique n’est nécessaire est si le
risque d’AVC est faible et le risque
d’hémorragie élevé
Recommandations 2012 de la SCC : tous les patients atteints de FA (paroxystique, persistante ou permanente) ou de flutter auriculaire
devraient être stratifiés au moyen d’un index de prédiction du risque d’AVC [p. ex., CHADS2 ] et du risque de saignement [p. ex., HAS-BLED] et
la majorité des patients devraient recevoir une ACO ou de l’AAS.
1. Skanes AC, et al. Can J Cardiol 2012;28:125-136
Survol des études cliniques comparant les nouveaux
ACO à la warfarine :
ARISTOTLE, RE-LY, ROCKET-AF (1)
Apixaban :
Étude ARISTOTLE1
Dabigatran:
Étude RE-LY2
Rivaroxaban :
Étude ROCKET-AF3
Sommaire
Étude à répartition aléatoire, à double insu, de noninfériorité, comparant l’apixaban à 5 mg bid à la
warfarine (RIN cible 2,0-3,0); résultat primaire : AVC
ischémique ou hémorragique ou embolie
systémique; résultat secondaire : supériorité pour le
résultat primaire et l’incidence d’hémorragies; durée
médiane du suivi = 1,8 an
Étude à répartition aléatoire de non-infériorité
comparant une dose fixe et à l’insu de 150 mg ou
110 mg bid de dabigatran à une dose ajustée non
à l’insu de warfarine; résultat primaire : AVC ou
embolie systémique; résultat primaire
d’innocuité : hémorragie majeure; durée
médiane du suivi = 2,0 ans
Étude à répartition aléatoire, à double
insu, de non-infériorité comparant 20 mg
de rivaroxaban par jour à une dose ajustée
de warfarine; résultat primaire : AVC ou
embolie systémique; résultat secondaire :
hémorragie majeure; durée médiane du
suivi = 1,94 an (707 jours pour la
population avec IDT)
Population
18 201 patients atteints de FA et présentant au
moins 1 facteur de risque d’AVC
18 113 patients atteints de FA et présentant
un risque d’AVC
14 264 patients atteints de FA non
valvulaire présentant un risque plus
élevé d’AVC
Résultat primaire d’efficacité
AVC ou embolie systémique dans la population avec
IDT :
1,27 %/an pour l’apixaban à 5 mg
1,60 %/an pour la warfarine
(RR 0,79, IC 95 % [0,66-0,95] p=0,001 pour la noninfériorité; p=0,01 pour la supériorité)
AVC ou embolie systémique dans la population
avec IDT :
1,53 %/an pour le dabigatran à 110 mg (RR 0,91;
IC 95 % [0,74-1,11]; p<0,001 pour la noninfériorité; p=0,32 pour la supériorité)
1,11 %/an for dabigatran à 150 mg (RR 0,66; IC
95 % [0,53-0,82]; p<0,001 pour la supériorité)
1,69 %/an pour la warfarine
AVC ou embolie systémique dans la
population avec IDT :
2,1 %/an pour le rivaroxaban à 20 mg
2,4 %/an pour la warfarine
(RR 0,88; IC 95 % [0,75-1,03]; p=0,12 pour
la supériorité)
Survol des études cliniques comparant les nouveaux
ACO à la warfarine :
ARISTOTLE, RE-LY, ROCKET-AF (2)
Apixaban :
Étude ARISTOTLE1
Dabigatran:
Étude RE-LY2
Rivaroxaban :
Étude ROCKET-AF3
Résultat primaire d’innocuité
Événements hémorragiques majeurs (critères ISTH)
dans la population d’innocuité exposée :
2,13 %/an pour l’apixaban
3,09 %/an pour la warfarine
(RR 0,69; IC 95 % [0,60-0,80]; p<0,001)
Événements hémorragiques majeurs (critères
ISTH) dans la population d’innocuité avec IDT :
2,71 %/an pour le dabigatran à 110 mg
3,11 %/an pour le dabigatran à 150 mg
3,36 %/an pour la warfarine
Dabigatran 110 mg vs warfarine : RR 0,80; IC 95 %
[0,69-0,93]; p=0,003
Dabigatran 150 mg vs warfarine : RR 0,93; IC 95 %
[0,81-1,07]; p=0,31
Dabigatran 110 mg vs dabigatran 150 mg: RR 1,16;
; IC 95 % [1,00-1,34] ; p<0,052
Événements hémorragies majeurs et
non majeurs dans la population
d’innocuité avec IDT :
14,9 % /an pour le rivaroxaban à 20 mg
14,5 %/an pour la warfarine
RR dans la population avec IDT : 1,03,
IC 95 % [0,96-1,11], p=0,44
Conclusion de l’auteur
Chez les patients atteints de FA, l’apixaban était
supérieur à la warfarine en termes de prévention
de l’AVC et de l’embolie systémique, a causé
moins d’hémorragies et a été associé à une
incidence moins élevée de mortalité.
Chez les patients atteints de FA, le dabigatran à
110 mg était non inférieur à la warfarine et a été
associé à des incidences semblables d’AVC et
d’embolie systémique, et à des incidences moins
élevées d’hémorragies. Le dabigatran à 150 mg a
été associé à des incidences moins élevées d’AVC
(hémorragiques et ischémiques) et d’embolie
systémique comparativement à la warfarine et à
des incidences semblables d’hémorragies.
Chez les patients atteints de FA, le
rivaroxaban était non inférieur à la
warfarine en termes de prévention de
l’AVC et d’embolie systémique. Il n’y avait
aucune différence significative entre les
groupes en termes de risque d’hémorragie
majeure, même si l’incidence
d’hémorragies intracrâniennes et majeures
était inférieure à celle observée avec le
groupe rivaroxaban.
Études récentes sur l’anticoagulothérapie
par voie orale : AVC ou embolie systémique
LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS PAR VOIE ORALE SONT CONSTAMMENT ASSOCIÉS À UN RISQUE
NUMÉRIQUEMENT MOINS ÉLEVÉ D’AVC OU D’EMBOLIE SYSTÉMIQUE PAR RAPPORT À LA WARFARINE †
Valeur p*
Dabigatran 110 mg bid
p = 0,2943
Dabigatran 150 mg bid
p < 0,0001
Rivaroxaban 20 mg 1 f.p.j.
p = 0,12
Apixaban 5 mg bid
p = 0,01
0,50
0,75
Nouvel agent plus efficace
1,00
1,25
1,50
Warfarine plus efficace
Bid = deux fois par jour; 1 f.p.j. = une fois par jour
†
Non destiné à la comparaison inter-étude
Données provenant de l’analyse d’intention de traiter
1. Connoly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151. 2. Patel MR, et al. N Engl J Med 2011;365:883-891.
3. Granger C, et al. N Engl J Med 2011;365:981-992
Études récentes sur l’anticoagulothérapie par voie
orale : AVC hémorragique
LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS PAR VOIE ORALE SONT CONSTAMMENT ASSOCIÉS À UN
RISQUE NUMÉRIQUEMENT MOINS ÉLEVÉ D’AVC HÉMORRAGIQUE PAR RAPPORT À LA WARFARINE
Valeur p*
Dabigatran 110 mg bid
p < 0,001
Dabigatran 150 mg bid
p < 0,001
Rivaroxaban 20 mg 1 f.p.j.
p = 0,24
Apixaban 5 mg bid
p < 0,001
0.00
0.25
0.50
Nouvel agent favorable
0.75
RR (IC 95 %)
1.00
1.25
Warfarine favorable
bid = deux fois par jour; 1 f.p.j. = 1 fois par jour
†
Non destiné à la comparaison inter-étude
Données provenant de l’analyse d’intention de traiter
1. Connoly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151. 2. Patel MR, et al. N Engl J Med 2011;365:883-891.
3. Granger C, et al. N Engl J Med 2011;365:981-992
†
Plan de traitement de Martin et ses résultats
Martin cesse de prendre de la warfarine et commence à prendre le dabigatran à 150 mg bid. Il a reçu son
congé du service d’urgence.

Cette décision a été prise du fait que le dabigatran à 150 mg bid est plus efficace que la warfarine bien contrôlée pour prévenir l’AVC
ischémique et a été également associé à une diminution de l’incidence d’hémorragie majeure comparativement à la warfarine.

Le dabigatran à 110 mg n’a pas été choisi parce que cette dose est réservée aux patients âgés de plus de 80 ans et aux patients
présentant un risque plus élevé de saignements, ce qui n’est pas le cas avec Martin.

On n’a pas choisi non plus le rivaroxaban à 20 mg par jour parce que le rivaroxaban était non inférieur à la warfarine en termes de
prévention de l’AVC et de l’embolie systémique dans l’étude ROCKET-AF. Il n’y avait aucune différence significative entre les groupes en
termes de risque d’hémorragie majeure, et ce, même si l’incidence d’hémorragies intracrâniennes et mortelles était inférieure dans le
groupe rivaroxaban. Par conséquent, les avantages du dabigatran sont plus importants pour ce patient que les avantages du
rivaroxaban.

On n’a pas choisi l’apixaban à 5 mg bid pour ce patient car, même si les résultats de l’étude ARISTOTLE indiquaient des résultats
favorables pour les patients présentant un risque d’AVC ou d’embolie systémique, il s’agit d’un médicament relativement récent sur le
marché et pour lequel il y a moins de données cliniques et pratiques corroborant son utilité pour ce patient.

Notons qu’il n’y a aucune étude comparant directement chaque ACO chez des patients prédisposés à l’AVC et qu’il est recommandé de
faire preuve de jugement clinique et d’examiner les données d’études cliniques avant de prendre une décision clinique relativement au
choix d’un ACO.
Connoly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151
Risque initial d’AVC après le congé de l’urgence
chez les patients ayant subi un premier AIT
% CUMULATIF
DE PATIENTS
RÉHOSPITALISÉS
EN RAISON
D’UN AVC
10
8
6
4
2
0
0
20
40
1. Gladstone D et al. CMAJ. 2004 Mar 30;170(7):1099-104
60
80
100
NBRE DE JOURS
APRÈS L’AIT
Hémorragie gastro-intestinale postthérapeutique
 2 semaines plus tard, Martin se présente à l’urgence en
raison d’un saignement gastro-intestinal d’intensité
modérée.
 La dernière dose du dabigatran remonte à 4 heures avant
l’arrivée à l’hôpital.
 TA : 118/75 mmHg
 Pouls : 82 bpm
 ClCr : 66 mL/min
Gestion de l’anticoagulation durant une
hémorragie gastro-intestinale
 Voici une suggestion de marche à suivre pour l’évaluation
et la prise en charge du patient :







Évaluation de la source du saignement
Évaluation de la fonction rénale
Évaluation de la coagulation
Évaluation des antécédents de saignement
Évaluation des médicaments concomitants
Mesures spécifiques au dabigatran
Évaluation de la prise actuelle d’AAS
Gestion des hémorragies
 Chez les patients recevant du dabigatran :

Le traitement devrait être individualisé en fonction de la gravité
et de l’emplacement de l’hémorragie.

Étant donné sa faible liaison protéinique, le dabigatran peut être
éliminé par dialyse, mais l’expérience clinique de la dialyse dans
ce contexte est limitée.

Cesser l’administration du dabigatran, ne pas simplement
réduire la dose.

Déterminer la source du saignement.

La demi-vie du dabigatran est courte (12-14 heures)
van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010;103:1116-1127. Canadian Pradaxa Product Monograph Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd. Dec 24, 2012
Bytzer P et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11(3):246-52.
Gestion des hémorragies
 Une diurèse adéquate doit être maintenue avant
l’instauration du traitement standard :



Hémostase chirurgicale
Remplacement du volume sanguin (e.g., sang entier, plasma
frais congelé)
Utilisation de concentrés de facteur (certaine quantité de
preuves précliniques, preuves cliniques limitées) :
• concentrés de complexe de prothrombine
(CCP; activés ou non)
• facteur VIIa recombinant
• On peut également envisager l’administration de concentrés
plaquettaires en présence de thrombocytopénie ou lorsque des
antiplaquettaires à longue durée d’action ont été utilisés.
van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010;103:1116-1127. Monographie canadienne de Pradaxa Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée, 24 déc. 2012
CONTRE-INDICATIONS de chaque nouvel ACO
Apixaban
Traitement concomitant à action générale par un
inhibiteur puissant de la CYP3A4 et de la
glycoprotéine P (P-gp), p. ex., un antifongique azolé
(kétoconazole, itraconazole, voriconazole,
posaconazole, etc.) ou un inhibiteur de la protéase
du VIH (ritonavir);
Traitements concomitants par tout autre
anticoagulant
Hémorragie évolutive d’importance clinique
Lésions récentes s’accompagnant d’un risque accru
d’hémorragie d’importance clinique, p. ex., un
infarctus cérébral
Dabigatran
Rivaroxaban
Insuffisance rénale grave (ClCr < 30 mL/min)
Traitement concomitant par inhibiteurs puissants
de la P-glycoprotéine tels que le kétoconazole
administré par voie orale
Traitement concomitant avec tout autre
anticoagulant
Présence de prothèses valvulaires cardiaques
nécessitant une anticoagulothérapie
Manifestations hémorragiques
Lésions associées à un risque de saignement
significatif, telles qu’un infarctus cérébral étendu
au cours des 6 derniers mois
Traitement concomitant à action générale par un
inhibiteur puissant de la CYP3A4 et de la
glycoprotéine P (P-gp), p. ex., un antifongique azolé
(kétoconazole, itraconazole) ou un inhibiteur de la
protéase du VIH (ritonavir); hépatopathie
significative, grossesse, allaitement
Traitements concomitants par tout autre
anticoagulant
Lésions récentes s’accompagnant d’un risque accru
d’hémorragie d’importance clinique, p. ex., un
infarctus cérébral
*Ce tableau indique les principales contre-indications, mais cette liste n’est pas complète. Pour de plus amples renseignements, consulter la
monographie du produit respectif.
Monographie canadienne d’Eliquis, Pfizer Canada Inc. / Bristol-Myers Squibb Canada. 27 novembre 2012.
Monographie canadienne de Pradaxa, Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée, 24 décembre 2012.
Monographie canadienne de Xarelto, Bayer Inc. (Canada) 5 juin 2013.
Démarche spécifique au dabigatran etexilate
 Évaluer la coagulation



Ne pas utiliser le test du RIN
Utiliser le temps de céphaline activée et/ou temps de thrombine
diluée (HEMOCLOT®) aux 3 heures
Utiliser les résultats du test pour guider les décisions
thérapeutiques
Pour les patients recevant la dose de 150 mg bid
(10–16 heures après la dose précédente) :
Un rapport de temps de
céphaline activée >2 à 3 fois
(prolongation du TCa d’environ 80
secondes), peut indiquer un risque
plus élevé de saignement
bid = deux fois par jour; RIN = rapport international randomisé;
Weitz et al Circulation 2012.
Une mesure du temps de thrombine
HEMOCLOT®
supérieure à 65 secondes
(concentration plasmatique de
dabigatran >200 ng/mL) est associée à
un risque plus élevé de saignement
Gestion des hémorragies modérées à graves
Hémorragie modérée à
grave
Cesser le
dabigatran
 Identifier la source de l’hémorragie
 Vérifier l’heure à laquelle la dernière dose de dabigatran a été administrée (si dans les 4 dernières
heures, considérer l’administration de charbon activé)
 Mesurer l’activité anticoagulante (temps de céphaline activée et/ou Hemoclot)
 Mesurer la créatinine, calculer la clairance de la créatinine et estimer la demi-vie du dabigatran
 Hémostase locale ou chirurgicale selon le cas
 Mesures générales : remplacement du volume sanguin / transfusions de produits sanguins
Hémorragie maîtrisée
Hémorragie non maîtrisée – autres démarches requises
Hémorragie
intracrânienne ou
possiblement mortelle
*Considérer les procoagulants : d’abord CCP (40 UI/kg)
Si l’hémorragie continue, instaurer FEIBA (50 UI/kg)
Si l’hémorragie continue, instaurer FrVIIa (90 μg/kg)
Administrer FEIBA (50 UI/kg)*
- Si non disponible, utiliser un
CCP (40 UI/kg) ou FrVIIa (90
μg/kg)
*Si l’hémorragie ne peut être maîtrisée (instabilité
hémodynamique, insuffisance rénale), considérer l’hémodialyse
(protocole de toxine, sans héparine) pendant 6-8 heures ou du
charbon; surveiller le temps de céphaline activée et/ou
l’Hemoclot aux 3 heures
Règle générale, il est préférable d’attendre au moins 30 minutes pour évaluer l’effet de chaque traitement avant d’instaurer
un autre traitement.
Weitz et al. Periprocedural Management and Approach to Bleeding in Patients Taking Dabigatran. Circulation 2012;126:2428-32.
Hémorragies et dabigatran*
 Les patients présentant une hémorragie majeure sous dabigatran étaient plus âgés, avaient






une ClCr moins élevée et utilisaient plus d’AAS et d’AINS.
Les hémorragies majeures dans les groupes sous dabigatran étaient le plus souvent prises
en charge par transfusion de sang comparativement aux groupes sous warfarine, et moins
fréquemment avec du plasma.
La durée du séjour à l’USI est moins longue avec le traitement par dabigatran
comparativement à l’agent de comparaison.
L’analyse de Kaplan–Meier a révélé une réduction du risque de la mortalité avec le
dabigatran* par rapport à la warfarine durant les 30 jours suivant l’hémorragie (p=0,044).
L’analyse ajustée démontre un avantage en termes de mortalité pour le dabigatran dans
l’étude RE-LY®.
Malgré l’absence d’un antidote spécifique pour le dabigatran, les ressources globales
nécessaires pour prendre en charge une hémorragie ne sont pas plus importantes.
Le pronostic (survie) suite à une hémorragie majeure sous dabigatran semblait, malgré
l’absence d’un antidote spécifique, meilleur comparativement à une hémorragie sous
warfarine.
*Données tirées de la sous-analyse de l’étude RE-LY et d’une analyse regroupant des études sur le dabigatran d’une
durée de plus de 6 mois
Majeed A. et al. Management and Outcomes of Major Bleeding on Dabigatran or Warfarin,
American Society of Hematology Conference , Atlanta, GA, Dec 2012
Hémorragie et dabigatran (suite)
 Répercussions cliniques :

Le profil d’innocuité du dabigatran est plus favorable que
celui de la warfarine, et ce, malgré la disponibilité d’agents
efficaces de neutralisation de la warfarine.

La gestion d’une hémorragie grave durant le traitement par
dabigatran peut être améliorée par la disponibilité d’un
antidote spécifique, lequel est présentement en cours de
développement.
Majeed A. et al. Management and Outcomes of Major Bleeding on Dabigatran or Warfarin,
American Society of Hematology Conference , Atlanta, GA, Dec 2012
Hémorragie et dabigatran : sous-analyse de
l’hémorragie périprocédurale
 Cette sous-analyse de l’étude RE-LY évaluait le risque de saignement sur une





période débutant 7 jours avant une intervention invasive et se terminant 30 jours
après, chez des patients recevant le dabigatran ou la warfarine à l’insu
Comparativement à la warfarine, les deux doses de dabigatran ont été associées à
des incidences semblables :
 d’hémorragies périprocédurales (y compris majeures et mortelles)
 de complications thrombotiques
Une faible incidence d’événements thromboemboliques a été observée dans tous
les groupes de traitement.
Le risque de saignement est semblable pour chaque type de chirurgie; aucune
interaction significative entre le type de chirurgie et le traitement.
L’incidence d’hémorragie est significativement moins élevée avec le dabigatran (les
deux doses) chez les patients subissant une chirurgie dans les 48 heures suivant
l’interruption de l’anticoagulothérapie.
Chez les patients ayant subi une chirurgie dans les 48 heures suivant l’arrêt de
l’anticoagulation :
 Le risque d’hémorragie était inférieur avec le dabigatran comparativement à la
warfarine (DB 110 mg =17,8 % vs warfarine =21,6 %)
Healey JS et al. Circulation 2012;126:343-348.
Enjeux relatifs à la prescription du dabigatran
 Des rapports récents de pharmacovigilance portant sur l’incidence d’hémorragies avec le




dabigatran utilisé pour la prévention de l’AVC chez des patients atteints de FA pourraient
être mal interprétés et donner une fausse impression de l’innocuité du médicament.
L’incidence d’hémorragies avec le dabigatran doit être interprétée en fonction des
bienfaits de l’agent (voir la diapo suivante).
Le dabigatran et la warfarine sont susceptibles d’entraîner des incidences d’hémorragies
en pratique clinique supérieures à celles observées dans les études contrôlées à
répartition aléatoire comme RE-LY, étant donné que les participants à ces études ont
tendance à être en meilleure santé que les patients de la population générale.
Cependant, les différences des incidences d’hémorragies (y compris intracrâniennes) entre
l’étude RE-LY et la population générale risquent d’être encore plus prononcées pour la
warfarine que pour le dabigatran puisque la surveillance du RIN et de la tension artérielle
(prédicteur le plus important de l’hémorragie intracrânienne avec la warfarine) était de
meilleure qualité durant l’étude RE-LY qu’en pratique clinique moyenne.
Les personnes ayant accès aux bases de données de registres provinciaux, nationaux ou de
compagnies d’assurance devraient rapporter l’utilisation relative des divers traitements
antithrombotiques pour la FA et les incidences d’événements thrombotiques et
hémorragiques.
Eikelboom JW, Quinlan DJ, Connolly SJ, Hart RG, Yusuf S. Dabigatran efficacy–safety assessment for stroke prevention in patients with atrial
fibrillation. J Thromb Haemost 2012; 10: 966–8.
Les rapports d’hémorragies avec le dabigatran
doivent être interprétés en contexte approprié
Dabigatran (230)
Warfarine (329)
AAS (200)
Aucun traitement (153)
HÉMORRAGIE MORTELLE
Dabigatran (300)
Warfarine (618)
AAS (279)
Aucun traitement (136)
HÉMORRAGIE
INTRACRÂNIENNE
Dabigatran (1010)
Warfarine (1540)
NBRE TOTAL D’AVC
AAS (3450)
Aucun traitement (5998)
Dabigatran (3640)
Warfarine (4035)
MORTALITÉ TOUTES
CAUSES
AAS (6172)
Aucun traitement (6664)
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
NBRE D’ÉVÉNEMENTS PAR 100 000 PATIENTS ATTEINTS DE FA
TRAITÉS/OBSERVÉS PENDANT 1 AN
Eikelboom JW, Quinlan DJ, Connolly SJ, Hart RG, Yusuf S. Dabigatran efficacy–safety assessment for stroke prevention in patients with atrial
fibrillation. J Thromb Haemost 2012; 10: 966–8.
Scénarios hypothétiques
 Martin veut savoir quand il pourra recommencer à voyager.
 Que faire si son test Doppler révèle :


Une sténose de la carotide inférieure à 50 %?
Une sténose de la carotide entre 50 et 69 %?
 Que faire si le résultat de la tomodensitométrie de Martin révèle :

Une petite zone d’hypodensité dans le centrum semiovale droit
indiquant un infarctus
 Que faire si Martin a récemment eu un AIT, p. ex., ce matin même?


Quels tests devrait-on utiliser; quelles sont les différences entre ces
tests et ceux effectués si l’AIT est survenu il y a 3 semaines?
ECG, tests sanguins (y compris RIN), fonction rénale et profil lipidique.
 Imagerie cérébrale/neurovasculaire pour exclure une hémorragie ou
un infarctus important
Rétablissement après une hémorragie gastrointestinale
 Quelle serait votre stratégie d’anticoagulation pour ce
patient?
 À quel moment reprendriez-vous l’anticoagulant?
 Quelle dose recommanderiez-vous?
 Offririez-vous des conseils supplémentaires?
Expliquez votre choix.
Rétablissement après une hémorragie gastrointestinale
 Est-ce que vos conseils seraient les mêmes si :

L’hémorragie mettait la vie du patient en danger?

Le patient présentait un risque élevé d’AVC?

Ce n’était pas la première hémorragie gastro-intestinale du patient?

Le patient avait déjà eu un AIT/AVC ayant incité le traitement par
dabigatran?
• Est-ce que la contribution du neurologue traitant serait utile à ce
stade?
 Un tuteur aortocoronarien avait été installé il y a 3 mois?
AIT = accident ischémique transitoire
Points à retenir
 L’anticoagulothérapie orale a pour but principal de réduire le
risque d’AVC ischémique tout en minimisant le risque
d’hémorragie intracrânienne ou autre
 Il est essentiel pour les patients et les médecins d’être à l’affût des
signes et symptômes d’un saignement gastro-intestinal
 Il existe plusieurs stratégies pour gérer les hémorragies

Selon la gravité de l’hémorragie, le degré d’anticoagulation et la
fonction rénale du patient

La vitamine K est à déconseiller car elle ne neutralise pas l’action du
dabigatran
 La demi-vie du dabigatran est courte. Il existe des options pour
gérer les hémorragies avec ce médicament.
Connolly NEJM 2010;363:18 van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010;103:1116–27 Skanes et al. Focused 2012 Update of the Canadian Cardiovascular Society
Atrial Fibrillation Guidelines: Recommendations for Stroke Prevention and Rate/Rhythm Control. Canadian Journal of Cardiology 28 (2012) 125–136 76
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