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2016-2017 Formulaire d`inscription

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RÉSIDENCE D’ÉCRITURE « EXIL ET LIBERTÉ » 2016-2017
Formulaire d’inscription
Date limite pour le dépôt des candidatures : vendredi 22 janvier 2016
A – PROFIL GÉNÉRAL DU CANDIDAT
Prénom et nom du
candidat
Bibliographie
(Titre, genre littéraire,
lieu d’édition, maison
d’édition, numéro de
revue s’il y a lieu,
année de publication)
Prix littéraires
Bourses et aides
obtenues
Parcours
(Si vous êtes en exil,
expliquez le parcours
qui vous a mené à
immigrer au Canada.
Utilisez des pages
supplémentaires au
besoin. Maximum 500
mots)
B – NATURE DU PROJET
Titre du projet
Genre littéraire
Description du
projet
(Décrivez votre projet
en détail et précisez en
quoi une résidence à
Québec pourrait vous
être utile. Utilisez des
pages supplémentaires
au besoin.
Maximum 500 mots)
C – DOCUMENTS À JOINDRE AU FORMULAIRE D’INSCRIPTION
 le formulaire d’inscription dûment rempli et signé par la candidate ou le candidat
 le curriculum vitae (maximum 5 pages)
 une lettre de motivation
 un extrait du projet faisant l’objet de la demande (si possible) et/ou un synopsis
 un dossier de presse
 deux exemplaires des deux dernières œuvres littéraires publiées à compte d’éditeur
 un maximum de deux lettres d’appui (facultatif)
(N.B. - Cette page demeure confidentielle et sera retirée lors du processus d’évaluation.)
D – IDENTIFICATION DU CANDIDAT
Nom :
Date de naissance :
Adresse et numéro d’appartement :
Ville et code postal :
Numéro de téléphone (résidence) :
Numéro de téléphone (cellulaire) :
Courrier électronique :
Adresse du site Web (si applicable) :
E – ENGAGEMENT DU CANDIDAT
Conformément aux conditions générales d’admissibilité du programme, je déclare être citoyen canadien ou avoir le
statut d’immigrant reçu.
J’accepte les règles du programme telles que stipulées dans l’appel de candidature. Je comprends qu’une bourse ne
peut être attribuée pour les mêmes dépenses reliées à un projet déjà soutenu dans le cadre d’un autre programme ou
d’un autre organisme. Je m’engage à fournir un rapport détaillé d’utilisation de la bourse dans les trois mois suivant la
réalisation du projet.
J’ai demandé et/ou obtenu une autre bourse pour le même projet
 Oui
Nom du programme ou de l’organisme________________________________
 Non
Je certifie, en toute bonne foi, que les renseignements fournis sont exacts et que je n’ai omis aucun fait essentiel.
Signature :
Date :
F – LIEU D’INSCRIPTION
Les dossiers de candidature doivent être adressés au :
Centre québécois du P.E.N.
Maison des écrivains
3492, avenue Laval
Montréal (Québec)
H2X 3C8
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