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Bulletin d`Adhésion

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Bulletin d’Adhésion
CVG
Inscription
initiale 22€
+
Cotisation 22€
= 44€
Chèque à l’ordre
du « Club Vignette
Gratuite »
Retour à
Dominique
L’ECRIVAIN
13 rue de Metz
54800 MARS LA
TOUR
Chèque
à l’ordre de :
« Club Vignette
Gratuite »
Vous nous avez fait connaître dernièrement votre souhait de nous rejoindre. A toutes fins utiles, vous trouverez ci-joint tout ce qu'il faut
pour découvrir notre équipe et les moyens de nous rejoindre. Les rencontres mensuelles, les réunions et autres manifestations vous seront
annoncées dans notre gazette appelée IRREGULOMADAIRE.
ETAT CIVIL
Nom ____________________ Prénom ___________________
Adresse ____________________________________________
Code Postal _____
Ville ___________________________
Profession _________________ Date de naissance _________
Tél. ___________________
Mobile. _________________
Email _______________________________________________
Marié OUI/NON
VEHICULES(s)
Immatriculation _______________ Marque _______________
Modèle ________________________ Carrosserie _________ ___
Etat ________________ Date mise en circulation __________
Immatriculation _______________ Marque _______________
Modèle ________________________ Carrosserie _____________
Etat ________________ Date mise en circulation __________
Immatriculation _______________ Marque _______________
Modèle ________________________ Carrosserie _____________
Etat ________________ Date mise en circulation __________
Tel.
06 84 70 49 75
Messagerie:
dominique.lecrivain@
free.fr
MOTIVATION(s)
Qu’attendez-vous de nous, que pensez vous apporter au club ?
___________________________________________________
___________________________________________________
Fait à __________
Le titulaire ______________________
Le _______________
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