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Carte Déclic` annuel 400 (-26 ans)

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FORMULAIRE CARTE ABONNEMENT A 400 € (tarif -26ans)
ANNEE 2015/2016
Période de validité du ……………… au …………………… (12 mois glissants)
NOM : ………………………………………… PRENOM : ……………………..…….
Date de Naissance : ……………………..……. N° de carte DECLIC : ………………….
NOM et PRENOM du responsable légal : …………….……………………………….….
Adresse : ………………………………..…………………………………….…………….
CP : …………….. VILLE : ……………….……………………………………………..
Téléphone : …………………………………….. Portable : …………….…….………….
E-mail : ……………………………………………………………………………………..
STATUT
Collégien □
Apprenti □
Lycéen □
Salarié □
Etudiant □
Autre : …………………….
Nom et Adresse de l’entreprise ou établissement fréquenté :
……………………………..……………………………………………..……………….
Commune : …………………..………………………………. CP : …....………………..
CARACTERISTIQUES DES TRANSPORTS POUR LESQUELS LA CARTE A 400
EST COMMANDEE :
Point de montée/Commune : …………….……………………..…………………………
Point de descente / Commune : ……………………………………………………………..
Ligne régulière utilisée :
□ T72
□ T73
PAIEMENT
DATE DE RECEPTION de la demande : …..../………/…………
Prix : 400 €
Mode de paiement : 1 Chèque □
…..Chèques de ……… € □
Espèces □
CB □
Carte remise le : ……/……./…….
Joindre 1 photo, 1 enveloppe timbrée à votre adresse pour le retour, 1 photocopie de la
carte Déclic 2015/2016 et le règlement par chèque (Maximum 3 chèques) à l’ordre de
TRANSDEV RAI ou en espèces ou CB.
TRANSDEV RHONE ALPES INTERURBAIN
Gare Routière – Place de la gare 74000 ANNECY
TEL : 04 50 45 73 90
E.mail: vt.savoiesud@transdev.com Site internet : www.frossard.eu
RCS Annecy Siret : 380 310 060 00401 – N° TVA EU : Fr 90380310060 - Code APE : 4939A
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