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cette e enquete e ne con ncerne pas les s locata aires hl lm

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CETTE ENQUETE
E
E NE CON
NCERNE PAS LES
S LOCATA
AIRES HLLM
Pourr une bonne lecture des réponses
r
à cee questionna
aire, nous vous remercionns de bien vo
ouloir
COCHER LA BONNE RÉPONSE.
R
CE DOCUMEENT N’EST PA
AS UNE DEMA
MANDE DE SU
UBVENTION ET
E NE VOUS EENGAGE PASS
CO
OORDONNEEES
No
om Prénom: .....................................................................................................................................................................
N° ......... Rue .................................................................................................................................. Tél : ...........................
VO
OTRE IMMEEUBLE OU MAISON
M
Tyype d’habitation
Maison d
de ville
ment)
(1 seul logem
ombre d’étagges :
No
Immeu
uble
Immeuble
e avec
d'habitatiion
(coommerce en rez-de(plusieurs loge
ements)
chaussée
e)
R+1
R+2
R+3
Si immeuble,
i
ss’agit-il d’une
e copropriétté ?
R+4
Pavilloons
Autress
R+
+5 ou plus
OU
UI
NON
o la copro
opriété est gérée par un ?
Si oui,
Synd
dic profession
nnel
Syndic béné
évole
Pas de
e syndic
o renconttrez-vous des problèmess dans la gesttion de la co
opropriété ?
Si oui,
se mettre d’accord sur les
l travaux à réaliser
r
problèm
me financier
syndic
autre, préssisez ……………
………………………
………………………
…………………………………………
………………………
………………………
………………………
……….
om et adresse du Syndic de
d coproprié
été : ......................................................................................................................
No
.............................................................................................................................................................................................
v
dans l’immeublee ?
Exiiste-t-il des llogements vacants
OUI
NON
Qu
uelles remarques pouvvez-vous em
mettre conccernant l’en
nvironnemen
nt général de votre rue (circu
ulation,
staationnementt, espaces pu
ublics, comm
merces…) ? ... ........................................................................................................
................................................................................... ........................................................................................................
................................................................................... ........................................................................................................
................................................................................... ........................................................................................................
Da
ate de con
nstruction
n
Avant 1948
1949-1959
196
60-1974
1975-1990
1990-2
2000
Apprès 2000
Ca
aractéristiiques de l'immeuble ou maisson :
Gros œu
uvre (élémen
nts de maçon
nnerie, encaddrements)
Revêtem
ment des façaades
Menuiseeries (fenêtrees)
Toiture
Parties ccommunes
Bon
Bon
Bon
Bon
Bon
Moyeen
Moyeen
Moyeen
Moyeen
Moyeen
Vétu
uste
Vétu
uste
Vétu
uste
Vétu
uste
Vétu
uste
LES RÉÉSULTATS DE L’’ENQUÊTE DEM
MEURERONT STTRICTEMENT CO
ONFIDENTIELS – Numéro décllaration CNIL 1604861 v 0
Façades
Aspect de la façade
Enduit
Pierre
Briques
Ravalement récent
Colombages
Autres…………………………
Travaux nécessaires
VOTRE LOGEMENT
Combien votre logement a-t-il de pièces principales ? (sauf cuisine et salle de bains)
1
2
3
4
5 si plus préciser ..................................
Surface habitable du logement : ……………….m²
Équipements
WC à l'intérieur du logement
OUI
NON
Si oui
Bon état
Vétuste
Salle de bains
OUI
NON
Si oui
Bon état
Vétuste
Eau chaude
OUI
NON
Installation électrique
Bon état
Chauffage central
OUI
Vétuste
Si oui
Si oui
NON
(un appareil fixe par pièce, y compris électrique)
Fuel
Si oui
Gaz
Bon état
Vétuste
chauffage individuel
Electrique
Bois
Avez-vous un programmateur sur votre chauffage ?
OUI
NON
Avez-vous des thermostats sur les radiateurs ?
OUI
NON
Vos charges de chauffage sont-elle élevées ?
Pompe à
OUI
chauffage collectif
Bi-énergie
NON
Si oui, quelle charge cela represente-t-il dans votre budget ? .................... €/mois
Isolation
Isolation phonique
OUI
NON
Isolation thermique
OUI
NON
Si oui
Planchers
Combles
Murs intérieurs
VMC (Ventilation Mécanique contrôlée)
OUI
OUI
Présence d’humidité
Murs extérieurs
Menuiseries double-vitrage
NON
NON
Souhaitez-vous réaliser des travaux ?
Certainement
Probablement
Si refus (plusieurs réponses possibles)
Refus
Pas de changements souhaités
Age avancé
N’est pas propriétaire
Impossibilité financière
Autres : ………………………………
Si oui :
Je souhaite réaliser ces travaux rapidement
Oui
Non
Je souhaite réaliser ces travaux dans les 3 ans à venir
Oui
Non
J’ai besoin de précisions supplémentaires pour prendre une décision
Oui
Non
LES RÉSULTATS DE L’ENQUÊTE DEMEURERONT STRICTEMENT CONFIDENTIELS – Numéro déclaration CNIL 1604861 v 0
LES TRAVAUX NECESSAIRES (effectués par le propriétaire)
Equipement de confort
WC intérieur
Salle de bains
Chauffage central
Création
Création
Création
Gros travaux
Ravalement de façade
Toiture
Mise en sécurité (éléments présentant un danger )
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Economies d’énergie
Isolation des combles
Isolation de la façade
Menuiseries double vitrage
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Parties communes
Cage d’escalier
Interphone
Ascenseur
Accessibilité de l’immeuble au handicap
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Restauration complète
Oui
Non
Autres travaux
Isolation phonique
Mise aux normes de l’électricité
Plomberie
Adaptation du logement au handicap ou à la perte
d’autonomie
Remplacement
Remplacement
Remplacement
Non
Non
Non
Autres…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
VOTRE SITUATION
Etes-vous (concernant le logement décrit précédemment) ?
usufruitier, nu-propriétaire
Propriétaire occupant
Locataire
Logé à titre gratuit
Résidence secondaire
Depuis quelle date habitez-vous ce logement ?……………………………………………………………………………
Est-vous satisfait de votre logement ?
Oui
Non
Si non, pourquoi (plusieurs réponses possibles) :
Manque de confort du logement
Taille du logement
Loyer trop élevé
Autres,.………………………….
logement non adapté
Quelle est la composition du ménage ?
Nombre d’adultes : ..........................
Nombre d'enfants à charge : ........................
Quel est votre âge ? ………………………..ans
LES RÉSULTATS DE L’ENQUÊTE DEMEURERONT STRICTEMENT CONFIDENTIELS – Numéro déclaration CNIL 1604861 v 0
Quelle est votre situation professionnelle ?
Agriculteurs
Employé
Demandeur d'emploi
Commerçants, artisans
Retraité
Parent au foyer
Ouvrier
Etudiant
Autres
Cadre, profession libérale
Sans profession (invalidité, appelés,...)
Etes vous imposable sur le revenu ?
Oui
Non
Afin de mieux déterminer les aides de la future opération et à titre confidentiel, nous avons besoin de connaitre le
montant de vos ressources.
Revenu fiscal de référence (ligne (25) de votre avis d’imposition) :
≤ 14 300 €
14 300 à 18 332 €
18 332 à 20 913 €
20913 à 25 152 €
25 152 à 26 811€
26 811 à 29 384 €
29 384 à 32 242 €
32 242 à 33 633 €
33633 à 37669€
37 669 43 117 €
43 117 à 47 356€
47 356 à 48 548 €
≥ 48 548 €
Oui
Percevez-vous des allocations ?
Allocation chômage
AAH
API
Non
RSA
FNS
Allocation logement
Bénéficiez-vous de services ?
Oui
Si oui
Portage de repas à domicile
Accompagnement d’une Assistante Sociale
Si non
pas de besoins particuliers
Non
Le service souhaité n’existe pas
Aide ménagère
Malgré un besoin, je ne souhaite pas en
bénéficier
Vous êtes locataire :
Loyer mensuel (sans les charges et sans déduire les allocations logement) ............................................... euros
Charges mensuelles (charges écrites sur la quittance de loyer) ................................................................ euros
Bénéficiez-vous d’une aide au logement ?
Oui
Non,
si oui
APL
Allocation Logement
VOTRE PROPRIETAIRE :
NOM - PRENOM : ............................................................................................................................................................
RUE .................................................................................................................................................................................
VILLE................................................................................................................................................................................
TELEPHONE .....................................................................................................................................................................
GERANT OU AGENCE : NOM .......................................................................................................................................
RUE .................................................................................................................................................................................
VILLE................................................................................................................................................................................
Lors des prises de contact éventuelles avec le propriétaire,
la confidentialité de ce questionnaire sera préservée.
Merci de votre participation
LES RÉSULTATS DE L’ENQUÊTE DEMEURERONT STRICTEMENT CONFIDENTIELS – Numéro déclaration CNIL 1604861 v 0
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