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Bulletin d`adhésion Année 2016

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CLUB DU CHAT 3000
254, rue de LAMBRES 59500 DOUAI
Tel/Fax : 00 33 (0)3 27 86 53 85
e-mail : cc.3000@wanadoo.fr
www.cc3000.fr
Bulletin d'adhésion
Année 2016
Nom :
Adresse :
Code postal :
Tél :
Prénom :
fax :
E-mail :
Site :
NOUVEAU!!
COTISATIONS
(Barrer la mention inutile )
Jusqu'au 31 décembre 2015 tarif exceptionnel
pour 2016
J'élève des :
Adhérent 2015 : 20€ pour 2016
Nouveau adhérents : 23€
A partir du 1er janvier 2016
Affixe :
MEMBRE ACTIF : 25€
MEMBRE BIENFAITEUR :30€
REGLEMENT PAR :
-Chèque Bancaire ou Postal à l'ordre
de CC3000
-En espèces
-Par mandat
-Par virement sur le compte du CC 3000
IBAN : FR76 1627 5500 0008 0007 0145 637
BIC : CEPAFRPP627
Adhésion année civil du 1er janvier 2016 au
31 décembre 2016
Fait à :
Le :
Signature :
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