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A COMPLETER PAR L`EMPLOYEUR

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LE TRAVAILLEUR DOIT INTRODUIRE LE PLUS VITE POSSIBLE CE FORMULAIRE, ACCOMPAGNE DU C3.2-TRAVAILLEUR, AUPRES
DE SON ORGANISME DE PAIEMENT
OFFICE NATIONAL DE L‘EMPLOI
CERTIFICAT DE CHOMAGE TEMPORAIRE - FORMULAIRE DE DEMANDE
cachet dateur OP
cachet dateur BC
A compléter par l'OP :  1ère demande  DJI CC .................................................................... , CT .............................................
A COMPLETER PAR L’EMPLOYEUR
Remettez un formulaire C3.2-EMPLOYEUR – FORMULAIRE DE DEMANDE lors du premier jour prévu de chômage du travailleur dans votre entreprise, lors du premier jour de chômage
suivant une modification de sa durée de travail contractuelle (également suite au crédit-temps ou à l'interruption de carrière), au début du chômage pour cause de grève ou lock-out
et du premier jour de chômage dans une période de 36 mois. Dans ces cas, le travailleur doit également compléter lui-même un formulaire C3.2--TRAVAILLEUR Vous pouvez remplacer
ce formulaire C3.2-EMPLOYEUR– FORMULAIRE DE DEMANDE par une déclaration électronique DRS scénario 2 (voir www.securitesociale.be) qui simplifie la transmission de
données.
Remettez en outre mensuellement au travailleur une carte de contrôle-C3.2A au plus tard le premier jour de chômage effectif du mois ou une carte de contrôle C3.2ACONSTRUCTION à partir du premier du mois avec du chômage temporaire, avant l'heure normale de début de travail. Effectuez, après la fin du mois où le travailleur était en chômage
temporaire, une DRS scénario 5 « certificat des heures de chômage temporaire » - voir www.securitesociale.be.
RUBRIQUE 1 : DONNEES RELATIVES AU TRAVAILLEUR ET A L’OCCUPATION
TRAVAILLEUR:
          
NISS (voir verso de la carte d’identité)
..................................................................................................................................................
nom et prénom
EMPLOYEUR :
............................................................................................................
  
nom ou raison sociale
catégorie employeur (1)
         
numéro d'entreprise (2)
    
commission paritaire
...........................................................................................................................
adresse
  
code travailleur (4)

statut travailleur (5)
        
numéro d'entreprise de l'utilisateur (3)
       
date de début de l'occupation (6)
        
n° d'immatriculation ONSS (2)
       
n° d'immatriculation ORPSS (2)
...............................................................................................
Formation en alternance (art. 1bis AR 28.11.1969) (7)
Q (8)=
,
=
durée hebdomadaire moyenne de travail du travailleur, y compris le repos compensatoire rémunéré dans le cadre
d’une réduction de la durée du travail ou le nombre moyen d’heures qui sert pour le calcul de l’indemnité en cas de
formation en alternance.
S (8)=
,
=
durée hebdomadaire moyenne de travail d’un travailleur à temps plein, y compris le repos compensatoire
rémunéré dans le cadre d’une réduction de la durée du travail.
Salaire brut moyen théorique (9) :
     ,     EUR par
 heure  mois  jour  semaine  trimestre  année
 cycle de ..................................................................................................
Premier jour de chômage (10) :   .   .     (dans le mois concerné)
RUBRIQUE 2 – Nature du chômage prévu - A compléter en cas de grève, de licenciement d'un travailleur protégé, de force majeure ou de suspension
employés pour manque de travail
Le travailleur est chômeur en raison de:
 grève  lock-out  chômage à la suite, directement ou indirectement, d'une grève débutée le ....................................................... à ..................................
Si elle a eu lieu dans une autre entreprise: ..........................................................................................................................................................................................
(nom et adresse de l'entreprise)
 loi du 19.03.1991 (travailleur protégé)
 force majeure (raison): ......................................................................................................................................................................
 suspension employés pour manque de travail pour entreprise en difficulté
J'affirme sur l'honneur que la déclaration au recto de ce formulaire est sincère et complète.
date
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
nom et signature de l'employeur ou de son délégué
cachet de l’entreprise
Cette notion a été reprise de la déclaration trimestrielle ONSS (DMFA ou DMFA PPL) (pour info voir www.securitesociale.be – instructions aux employeurs).
L'ONSS(ORPSS) attribue à l'employeur une ou plusieurs catégorie(s) d'employeur.
Vous complétez soit le numéro d’entreprise, soit le numéro ONSS(ORPSS).
A compléter uniquement par les bureaux d'intérim. Le bureau d'intérim indique également le numéro d'entreprise de l'utilisateur.
C'est aussi une donnée de la DMFA(PPL). Il y a des codes différents pour ouvriers, employés, apprentis, etc. … (ex. 015 pour ouvrier, 495 pour employé, 046 pour
artiste, …). L'employeur doit lui-même sélectionner cette donnée de la liste ONSS des codes travailleurs (reprise sur www.securitesociale.be).
Si vous ne savez pas quel code travailleur est d'application pour le travailleur, prenez contact avec la personne qui est responsable dans votre entreprise ou
établissement de la déclaration trimestrielle ONSS.
A compléter seulement avec la lettre D pour un travailleur à domicile (art. 3, 4° AR 28.11.1969).
Il s'agit de la date de début de la période à laquelle les données communiquées (Q/S) se rapportent.
A compléter seulement en cas de formation en alternance, par ex. apprentissage industriel, apprentissage pour une profession indépendante… (la FPI et le
contrat d'adaptation professionnelle pour personnes handicapées ne sont pas visés)
Exprimer les minutes en système décimal, par ex. 7h40' devient 7,66.
Le salaire brut moyen théorique comprend tous les montants ou avantages sur lesquels des cotisations de sécurité sociale sont retenues, à l'exclusion du
pécule de vacances, de la prime de fin d'année et de la rémunération pour des heures supplémentaires.
Mentionnez le 1er jour de chômage effectif ou, s’il n’est pas encore connu et si ce formulaire vaut comme une demande d’allocations, le premier jour de
chômage prévu.
01.01.2016//831.10.026
FORMULAIRE C3.2-EMPLOYEUR
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