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Changement de type de licence 2016

IntégréTéléchargement
XXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXX
N° 2016
XXXXXXXXXXXXXX
Formulaire de demande de changement
de type de licence 2016
E-mail : secretariat@asaf.be
Site Internet : http://www.asaf.be
Demande à renvoyer au club qui la fera parvenir au
"Responsable-Licences" de la CSAP d’émission.
Joindre la licence à modifier.
Province
Nom
Prénom
Sexe (M/F)
Rue
Pays
N°
Code postal
Bte
Localité
Né(e) le
Nationalité
Permis conduire (B min.) depuis :
Téléphone
Gsm
E-mail
Club
Licence actuelle
L
Licence demandée
C
B
A4
A3
A2
C
B
A4
A3
A2
PALMARES (hors ASAF, joindre les résultats officialisés)
Nom de l’épreuve
Année
A1
Résultats
1
2
3
4
- Le cas échéant, joindre le "Talon/Acceptation" comportant l’agrément du médecin (Ce "Talon/Acceptation" fait
partie du formulaire de demande de licence annuelle et peut y être prélevé).
- Si besoin, joindre la photocopie (certifiée conforme par le "Responsable – Licences" du club), du permis de
conduire où apparaît la date de sa délivrance.
COURS DE PILOTAGE (Circuit / Rallye : uniquement valable pour l'obtention d'une licence A4)
Joindre l’attestation de réussite
Date de l’examen CIRCUIT réussi :
_________/_________/_________
Date de l’examen RALLYE réussi :
_________/_________/_________
Veuillez noter, que toutes les hachures et
Réservé au club
textes en rouge (y compris celui-ci)
disparaissent à l'impression !!
Fait à
........................................... le
.....................................2016
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
.................................................................................................................
Reçu le ..............................
Après l'avoir complété, imprimez le,
Signature
du responsable
signez
le, et retournez
le à l'adresse et
suivante: Cachet du club
The Winning Team ASBL
Rue de Louveigné 21
BE4920 Sougné-Remouchamps
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