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Bulletin d`adhésion 2016

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Bulletin d’adhésion 2016
Structure porteuse :
Nom de l’organisme : _________________________________________________________________
Représenté(e) par : Nom et Prénom : _____________________________ Fonction : _______________
Adresse : ___________________________________________________________________________
Code Postal : |_|_|_|_|_|
Ville : _____________________ Dpt : |_|_| Région ________________
Tél. : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Portable : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Fax : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Email : _________________________________________ @ __________________________________
Coordonnées du PAEJ (Si différentes de celles de la structure porteuse), représenté par :
Nom et Prénom : ________________________________ Fonction : ___________________________
Nom du PAEJ : _______________________________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________________
Code Postal : |_|_|_|_|_|
Ville : _____________________ Dpt : |_|_| Région ________________
Tél. : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Portable : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Fax : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Email : _____________________________ @ _____________________________________________
Important : Quand c’est le cas, merci d’indiquer le nombre d’antennes : |_|_|
Adhère à l’Association Nationale Point Accueil-Écoute Jeunes pour l’année 2016


100,00 €
25,00 €
au titre d’une structure/association
minimum, à titre individuel
ou plus : « cotisation de soutien » à l’association
Je joins un chèque d’un montant de _____ €
Tampon + Signature
(Une facture sera fournie à réception)
Je paie par virement bancaire : 
J’en informe l’ANPAEJ par mail ou téléphone.
Date : ____/____/____
ANPAEJ
Siège Social : Point Ecoute Prévention ARPADE - 39 Bis Rue de Cugnaux - 31300 Toulouse
 05 61 42 91 91  05 61 42 84 04
 anpaej@anpaej.fr - Web : http://www.anpaej.fr
RIB ANPAEJ
ANPAEJ
Siège Social : Point Ecoute Prévention ARPADE - 39 Bis Rue de Cugnaux - 31300 Toulouse
 05 61 42 91 91  05 61 42 84 04
 anpaej@anpaej.fr - Web : http://www.anpaej.fr
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