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bulletin d`inscription

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ORTHEZ
Dimanche 10 Janvier 2016-9h00
L’HIVERNALE DES LACS
13.5 Km course et marche
1ème épreuve du Challenge Leclerc
Nom……………………………..
Prénom………………………….
Masculin 
Féminin 
Date de naissance……………..
Club……………………………..
Adresse………………………….
…………………………………..
Ville……………………………..
E-Mail……………………………
Droit d’inscription :
Marche 8 €
Course 11 € / 13 € le dimanche
Licence

N°……………………………
Certificat médical 
Cadets
Juniors
Espoirs
Seniors
V1
V2
V3
V4
1999-2000
1997-1998
1994-1996
1977-1993
1967-1976
1957-1966
1947-1956
19.. - 1946
 Marche loisir
 Course à pied
Signature
Certifie les renseignements
ci-dessus et accepte
le règlement des foulées fébus
cf : www.foulees-febus.com

foulees-febus@neuf.fr
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