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BULLETIN AFAM 2016

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Bulletin d’engagement
A RETOURNER AVANT LE 30 MARS 2016
Épreuve de : _MONTGENOST____ Date de l’épreuve : _10/04/2016__
Nom du club organisateur :MOTO CLUB PUISSANCE 10_____
68 rue Anatole France
51260 st Just sauvage
Marcel.cellier@wanadoo.fr
ANNEE DE LA MOTO
Engagement dans la catégorie :
…MARQUE DE LA MOTO
…………………………………………………………….
(1 bulletin par catégorie !)
pre65
pre70/72
pre75
N°Souhaité __________
évolutive
N° souhaité
Joindre obligatoirement le paiement et une enveloppe timbrée à votre nom et adresse complète
Nom du club UFOLEP du pilote : ______________________________________________________
Nom du pilote : _________________________________ Prénom : ____________________________
Adresse complète : _________________________________________________________________
Code postal ______________ Ville : ____________________________________________________
N° de téléphone : _________________________________ _ Date de naissance : ____ / ____ / _____
Votre adresse émail
_______________________________________________________________________
N° de Licence : _______________________________ Ho mologation le : _____ /_____ /20____
N° de permis moto : ____________________________ ou N° de CASM : ______/
Le pilote, désigné ci-dessus s’engage a se conformer aux directives des organisateurs et officiels.et du
règlement AFAM CLASSIC
Le pilote verse un droit d’engagement, par catégorie, s’élevant à :
Signature :
30 € pour les solos
30 € pour les sides car
(Responsable légale pour les mineurs)
CONFIRMATION d’engagement
Nom & prénom : ________________________________________________________
Nous accusons réception de votre engagement.
Cachet club organisateur :
Droit d’engagement de COURSE
30 € ou 30€
PRIX DU REPAS PAUPIETTE DE VEAU + boisson….18€
NOMBRE DE REPAS………………………
Catégorie :
JOINDRE LE PAIEMENT
Réglé Non réglé
Somme due : ______ €
Confirmé
Attribué
N°
N°
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Uncategorized
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