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Bulletin engagement CDF enduro a l`ancienne

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ENGAGEMENT CHAMPIONNAT DE FRANCE ENDURO A L’ANCIENNNE CHAMBLES 2016
Epreuve du 3 juillet 2016 à MEYRIEUX – 42170 CHAMBLES
Bulletin d'inscription à retourner au plus tard le 1 juin 2016, accompagné d'un chèque de 55
ou 25 euros pour les 14-17 ans inclus (à l'ordre de : MC CHAMBLOUX)
PILOTE (pour les mineurs, joindre une autorisation parentale)
Nom : ................................. Prénom : .......................................
Date de naissance : ........... Lieu de naissance : ........................Tél : .........................
Adresse : ..............................................................................................................
………………………….....................................................................................................
Mail (en lettre bâton SVP) :..................................................................
Nationalité : ...............................................
Licence N° : ............................... NCO
MAT
LJC (1 manif)
Autre
Permis de conduire N° : ................................ Catégorie .............
C.A.S.M. N° ......................... BSR (50cc) N° ...................................................
MOTO
Marque : .................................. Type : ............................ Cylindrée : ................
Année de modèle : ................... Date de mise en circulation : .................................
Immatriculation : .....................................................
Police d'assurance N° : .............................. Compagnie : ......................................
COCHER
SVP
MOTO
AUTORISEES
PILOTE AUTORISE
C1
Motos 1976 et avant
16 ans mini licence
MAT, NCO, LJC
C2
Motos de 1977 à
1979 inclus
16 ans mini licence
MAT, NCO, LJC
C3
Motos de 1980 à
1982 inclus
16 ans mini licence
MAT, NCO, LJC
C4
Motos de 1983 à
1985 inclus
16 ans mini licence
MAT, NCO, LJC
Motos 4 temps des
classes C2, C3, C4
Motos de 1986 à
1989 inclus
Motos Trails bikes ,
d’origine, avant
1986
Motos 50 à 80 cc
avant 1985
Motos 50 à 80 cc
avant 1985
16 ans mini licence
MAT, NCO, LJC
16 ans mini licence
NCO, LJC
C5
C6
TR
PF1
PF2
16 ans mini licence
MAT, NCO, LJC
14 ans mini licence
MAT, NCO, LJC
14 ans mini licence
MAT, NCO, LJC
OBSERVATIONS
Freins à tambour obligatoires suspension
arrière progressive et refroidissement liquide
interdits
Freins à tambour obligatoires suspension
arrière progressive et refroidissement liquide
interdits
Freins à tambour obligatoires suspension
arrière progressive et refroidissement liquide
interdits
Freins à tambour obligatoires suspension
arrière progressive et refroidissement liquide
permis
Couleur collier
COLSON coté
gauche guidon
Rose
Vert
Noir
Jaune
Critères C2,C3,C4
Gris
Freins à tambour ou à disque autorisés
Transparent
Freins à tambour
Bleu
Freins à tambours Refroidissement à air
Rouge
Freins à tambours Refroidissement liquide
Rouge
Tout participant est tenu de connaître le règlement particulier, de le respecter, de se
conformer aux directives des organisateurs et des officiels et de préserver l'environnement.
Un repas au prix de 15 euros est proposé le samedi 2 juillet au soir en complément du
concert musical. Il est impératif de réserver. (Salade +PAELLA+dessert+1 boisson)
Réservation repas:
OUI
NON
Nombre de repas : ..............
Chèque repas à l'ordre de « MC CHAMBLOUX » peut être globalisé avec le ou les
engagements dans la même enveloppe.
Fait à : ............................................Le ........................ Signature
Renseignements sur http://www.mc-chambloux-family-enduro.com/
Contacts inscriptions : christian BARRA : 06 74 68 67 18 c.barra@mc-chambloux.com
Adresse envoi bulletin engagement + chèque :
MC Chambloux 40 rue des aubépines 42170 ST JUST ST RAMBERT
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