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bulletin Adhesion 2016

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Nouvelle adhésion 2016
□ Renouvellement 2016
NOM / prénom :
COTE 66
Club de Course d'Orientation et Raid Multisport
.............................................
Veuillez compléter les zones si modifications par rapport à l'an dernier (1 feuille par famille)
Adresse complète :
.............................................
.............................................
.............................................
Tél. (fixe):
.............................................
Tél. (mobile):
.............................................
Date de naissance :
...............................
Adresse électronique :
...........................................................
Option n°1 : adhésion club + licence compétition Fédération Française Course Orientation (FFCO) +
licence raid (FFRMN) possible
Adulte :
75 €
19/20 ans:
56 €
15/ 18 ans:
35 €
14 ans et moins:
30 €
Famille (3 personnes et plus) :
160 €
Je désire souscrire à la licence Raid (FFRMN)
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Option n°2 : adhésion club + licence compétition Fédération Française Raids multisports de Nature
uniquement:
Adulte :
40 €
Etudiant :
20 €
Somme totale à verser (chèque à l'ordre de : COTE 66) :
Date d'adhésion / de renouvellement : ............................
□
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…........€
Signature : ........................................
(des parents pour les mineurs)
IMPORTANT : Pour les licences Compétition, fournir OBLIGATOIREMENT un certificat médical de
« non-contre-indication à la pratique de la Course d'Orientation EN COMPETITION ».
Date du certificat médical : ......................................
Formulaire et chèque à l’ordre de COTE66 à renvoyer à : Fabien TOUNEUR 4 rue Etienne Terrus 66300 Saint Jean
Lasseille.
COTE 66 décembre 2015
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