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Armes blanches

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Plaie par arme blanche :
Gestion aux urgences
Dr Thierry Bège
Service de chirurgie générale et digestive, APHM, CHU Nord,
Laboratoire de Biomécanique Appliquée, Université Aix-Marseille
thierry.bege@ap-hm.fr
arme blanche
Arme par destination
Tout objet pointu ou tranchant
Comporte une partie métallique
Arme par nature
Sixième catégorie (classification des armes)
Acquisition et leur détention sont libres (>18 ans),
Port et leur transport sont interdits (sauf motif légitime ou professionnel)
Criminalité dans le monde
Epidémiologie
Trauma pénétrants : 10-15 % de l’ensemble des traumas
Localisation
10-20 %
20-30 %
USA > 70 % trauma pénétrants
Armes blanches représentent 65 % des traumatismes pénétrants
contexte autolyse fréquente
Monneuse OJ, Ann Chir 2004
13-23 %
Mortalité
13-23 %
88% dans les 30 min
Thorax (38%) > Tête/cou (24%) > Abdo (12%)
Mandal AK, WJS 2001
Gravité zones charnières
cou-thorax et thorax-abdomen
Armes blanches (1-2%) < Armes à feu (10-20%)
L’examen initial est capital
Priorité ++
- Liberté des voies aériennes
- Détresse respiratoire
- Instabilité hémodynamique
Instabilité hémodynamique
=> Chirurgie immédiate
TDM
TDM entraine retard prise en charge
majore mortalité : OR=1.7 (1.2–2.5), p=0.004
Neal MD J Trauma 2011
L’examen initial est capital
Instabilité hémodynamique
Voie d’abord chirurgicale ?
Rx Thorax
Echo FAST
Epanchement?
=> Chirurgie immédiate
Laparotomie écourtée (Damage Control Surgery)
• Contrôle de l’hémorragie
• Exploration sommaire
• Limiter contamination digestive abdominale
• Fermeture abdominale transitoire
L’examen initial est capital
Instabilité hémodynamique
Voie d’abord chirurgicale ?
Rx Thorax
Echo FAST
Epanchement?
=> Chirurgie immédiate
Laparotomie écourtée (Damage Control Surgery)
• Contrôle de l’hémorragie
• Exploration sommaire
• Limiter contamination digestive abdominale
• Fermeture abdominale transitoire
Thoracotomie / sternotomie
- Au bloc
-Dans les urgences ? thoracotomie de ressuscitation
moribond /arrêt cardiaque <15 min
17% survie
Rhee PM, J Am Coll Surg 2000
L’examen initial est capital
Patient stable
Contexte peu gêner l’examen du patient
Agressivité liée à l’agression
Alcool, toxique
Fiabilité examen clinique
Surveillance difficile
neurotrauma
Interrogatoire
• Type et taille de l’agent vulnérant
• Heure trauma et dernière prise alimentaire
Patient stable
L’examen initial est capital
Localisation
Examen de la plaie ++
Nombre orifices (sortie)
Taille
Contusion, perte de substance, écoulement
Aspect plaie longue et superficielle « coup en taille »
plaie courte et profonde « coup en estoc »
Patient stable
L’examen initial est capital
Examen de la plaie => Avis chirurgical ?
+/- sous anesthésie locale
élargir la plaie si besoin (plutôt que sondage)
Facile
 Eviscération / plaie soufflante
 Sujet mince
 Trajet direct
Caractère pénétrant
(potentiellement mortelle)
Difficile
 Obèse
 Trajet tangentiel
peaucier
plèvre pariétale
péritoine
+ œil, joue, main
Patient stable
Prise en charge selon la localisation
Plaies du thorax
Patient stable
Prise en charge selon la localisation
Plaies du thorax
auscultation + percussion => hémothorax / pneumothorax
pneumothorax suffocant = Décompression à l’aiguille
Rx thorax
Drain thoracique
TDM thorax
Bilan lésionnel :
- parenchyme pulmonaire
- voies aériennes
- coeur,
- gros vaisseaux médiastinaux
- artères mammaires internes et intercostales (++)
Patient stable
Prise en charge selon la localisation
Plaies du thorax : indications Chirurgie (<30%)
Drain thoracique
1500 mL de sang immédiat (il faut alors le clamper jusqu’au bloc)
ou plus de 300 mL/h sur trois heures.
Plaie soufflante
Pansement à 3 côtés : laisse s’évacuer l’air en expiration
Objet dans la plaie
Ne pas le retirer avant bloc ++
Plaie du coeur
Plaie du diaphragme
Cardiac Box
50% des plaies du cœur arrivant vivants aux urgences
ont un état hémodynamique stable.
Plaies thoraco-abdominales
=> Exploration chirurgicales (ghe++) :
coelio/thoracoscopie
Patient stable
Prise en charge selon la localisation
Plaies de l’abdomen antérieur
rate, pancréas, estomac
colon, grêle, mésentère,
aorte, rein, coeur
diaphragme, poumon
foie,
colon, grêle, mésentère,
veine cave, rein
diaphragme, poumon
Vessie, uretère, colon, grêle,
Rectum, vagin, vaisseaux iliaques
Patient stable
Prise en charge selon la localisation
Plaies de l’abdomen : quand opérer ?
- Eviscération
- Signes d’irritation péritonéale (douleur, défense, contracture)
Suivi trajectoire
TDM préopératoire ?
Atteinte rétropéritonéale
Patient stable
Prise en charge selon la localisation
Plaies de l’abdomen
Patient stable
Prise en charge selon la localisation
Plaies de l’abdomen : ne pas opérer tous les patients ?
Laparotomie non thérapeutique : 23-57% (arme blanche)
Coelioscopie exploratrice
Traitement non-opératoire
TDM
surveillance+++
Pas forcement
Pénétration péritonéale
Lésion intrapéritonéale
Lésion nécessitant geste thérapeutique
Patient stable
Prise en charge selon la localisation
Autres localisations
Cervicale
- Chirurgie immédiate si :
hémorragie franche, un hématome pulsatile en expansion
lésion manifeste des VAS (pharynx, larynx, trachée)
- Autres cas => scanner / artériographie / oesophagoscopie / laryngoscopie
- Atteinte neuro ++
Cuir chevelu
- Souvent très hémorragiques.
- Recherche : embarrure, écoulement LCR, issue substance cérébrale.
- Rasage des cheveux à proximité des berges n’est pas conseillé
Membres
- Chaleur distale, présence des pouls périphériques
- Examen neurologique
- Zones à risques: creux axillaire et scarpa
Traitement local de la plaie et mesures associées
Lavage
Sérum physiologique sous faible pression,
Ablation : corps étrangers, dépôts de sang coagulé, parties nécrosées non adhérentes.
Brossage (après anesthésie locale) pour plaies souillées
Désinfection
Polyvidone iodée ou à la chlor- hexidine
Parage
Exciser les tissus nécrosés et contus présentant un risque important de nécrose secondaire.
Exploration
Anatomie ++ => avis spécialisé ?
Traitement local de la plaie et mesures associées
Parfois nécessité d’un geste d’hémostase
Suture
Plaie récente non contuse, non souillée
=> fermeture par colle / adhésif / suture simple
=> crins de Florence si large zone de décollement sous-cutané
Plaies souillées ou vues tardivement (plus de six heures)
=> pas de sutures
=> cicatrisation dirigée : pansements gras / enzymes protéolytiques.
Traitement local de la plaie et mesures associées
• Prise en charge de la douleur dès l’accueil
• Vaccination antitétanique => immunoglobulines / rappel de vaccination
• Antibiothérapie non systématique
Mesures associées
 délai prolongé de prise en charge
 présence de souillure / corps étrangers / tissus dévita- lisés,
 fracture ouverte, exposition tendineuse ou articulaire
 terrain à risque (diabète, immuno-dépression, . . .).
• Certificat médical descriptif avec l’incapacité totale de travail (ITT)
• Réconfort du patient qui subit un traumatisme physique et psychique
A retenir
Un patient instable doit être opéré sans délai.
La présence de lésions sévères est possible, même si
l’examen initial est rassurant
Examen de la plaie ++
Appel précoce du chirurgien => bloc?
Si la plaie est superficielle, elle sera traitée aux urgences
dans le respect des principes de prise en charge.
Une plaie pénétrante par arme blanche est
potentiellement mortelle, même si l’état clinique du patient
n’est pas immédiatement inquiétant.
Seules une radio de thorax et une FAST échographie sont
utiles pour guider la voie d’abord chirurgicale.
.
Une plaie du coeur est suspectée devant toute plaie de
l’aire cardiaque.
Une plaie basithoracique doit faire rechercher des lésions
thoraciques, diaphragmatiques et abdominales.
Chez les patients stables avec une lésion abdominale, le
risque est de méconnaitre une perforation digestive.
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