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1514, 1re rue Poiré
La Pocatière (Québec) G0R 1Z0
418-856-5636, poste 1
www.kamaide.com
NOM:
TÉLÉPHONE:
ADRESSE:
PRODUITS
QUANTITÉ
MONTANT
Soupe aux légumes
x
2,00 $
$
Soupe à l'orge
x
2,00 $
$
Potage de poireaux et aux pommes
x
2,00 $
$
Potage d’automne
x
2,00 $
$
Pain de viande*
x
6,00 $
$
Pâté de boeuf et fromage*
x
6,00 $
$
Boeuf braisé*
x
6,00 $
$
Pâté chinois
x
6,00 $
$
Boulettes de porc aux pommes **
x
6,00 $
$
Spaghetti, sauce à la viande
x
6,00 $
$
Lasagne
x
6,00 $
$
Ragoût de poulet
x
6,00 $
$
Pâté au poulet
x
6,00 $
$
Pâté au saumon surprise***
x
6,00 $
$
Gâteau aux carottes
x
1,50 $
$
Gâteau à la salade de fruits
x
1,50 $
$
Gâteau aux pommes
x
1,50 $
$
Galette aux dattes
x
1,50 $
$
Pouding chômeur
x
1,50 $
$
Total:
*accompagné de purée de pommes de terre et légumes
**accompagné de riz et légumes
*** accopmpagné de légumes
SIGNATURE DU CLIENT:
PAIEMENT:
Argent
Chèque
$
1= TRÈS BIEN 2= BIEN 3= ACCEPTABLE
ENCERCLER LA CÔTE QUI CONVIENT LE MIEUX :
PRODUITS
VUE
ODORAT
GOÛT
TEXTURE
QUANTITÉ
Soupe aux légumes
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
Soupe à l'orge
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
Potage de poireaux et
aux pommes
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
Potage d’automne
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
Pain de viande
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
Pâté de boeuf et
fromage
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
Boeuf braisé
1
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1
2
3
1
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1
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2
3
Pâté chinois
1
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3
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3
1
2
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2
3
1
2
3
Lasagne
1
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1
2
3
1
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3
1
2
3
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2
3
Ragoût de poulet
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2
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1
2
3
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3
1
2
3
1
2
3
Pâté au poulet
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3
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3
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3
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2
3
Pâté au saumon
surprise
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1
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3
1
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3
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3
Gâteau aux carottes
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3
Gâteau à la salade de
fruits
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3
Gâteau aux pommes
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Galette aux dattes
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Pouding chômeur
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3
1
2
3
Boulettes de porc aux
pommes
Spaghetti, sauce à la
viande
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