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85 - Creuf2015

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L Muller, MD, PhD.
CHU Nîmes
Gestion du traumatisme grave
La place réelle de l’échographie
Pas de conflit d’intérêt
Choc hémorragique : épidémiologie
Hémorragie = 1/3 des décès traumatiques :
Mortalité bimodale : crâne - saignement
Echo ++
Echo ++
Evans et al World J Surg 2010
Choc hémorragique en traumatologie : sites hémorragiques
Echo ++
Echo ++
Echo ++
Dutton et al J Trauma 2002
Echographie en traumatologie:
Ne remplace pas le scanner
Echographie en traumatologie :
Ne concurrence pas le scanner corps entier
Yeguiayan et al Crit Care 2012
Echographie en traumatologie :
Ne concurrence pas le scanner corps entier
Pas de TDM corps entier
TDM corps entier
Huber-Wagner et al Plos One 2013
Traumatismes abdominaux graves
FAST pour Embolisation ?– état de lieux ; n = 9145
Embolisations
Roudsari et al AJR 2014
Traumatismes abdominaux graves
Pour décider d’une embolisation = il faut TDM– état de lieux ; n = 9145
TDM diagnostiques
Angiographies diagnostiques
Roudsari et al AJR 2014
Choc traumatique : Angio-embolisation
l’angiographie aussi importante que la chirurgie :
former des radiologues interventionnels autant que des chirurgiens ???
= embol. non disponible
Schwartz et al J Trauma Acute Care Surg 2013
Echographie « FAST » :
Un rappel, les fondamentaux
Focus
Assessment
for the
Sonographic
Examination
of the
Trauma patientent
Rozycki et al Ann Surg 1998
Trauma abdominal fermé
Echo FAST
Positive
Instable
Chirurgie
Rozycki et al Ann Surg 1998
Rozycki et al Ann Surg 1998
Management of bleeding and coagulopathy following major
trauma: an updated European guideline
Imaging
Recommendation 7 : We recommend early imaging (ultrasonography or CT) for the
detection of free fluid in patients with suspected torso trauma. (Grade 1B)
Intervention
Recommendation 8 : We recommend that patients with significant free intra-abdominal
fluid and haemodynamic instability undergo urgent intervention. (Grade 1A)
Further assessment
Recommendation
9
:
We
recommend
further
assessment
using
CT
for
haemodynamically stable patients. (Grade 1B)
Spahn et al Crit Care 2013
Echographie « FAST » :
Possible en préhospitalier : P-FSAT
Echographie préhospitalière ?
Lapostolle et al Am J Emerg Med 2006
Echographie préhospitalière ?
Lapostolle et al Am J Emerg Med 2006
Echographie préhospitalière ?
• Modification du traitement ou de la prise en
charge dans 30 % des cas.
• Changement de destination finale dans 22 %
des cas.
Walcher et al Br J Surg 2006
Echographie préhospitalière en traumatologie
Deux revues systématique de littérature
There is currently no evidence in the literature that prehospital US of the abdomen or
thorax improves treatment of trauma patients.
An early diagnosis will provide the prehospital physician with the knowledge to prioritize
the relevant initial treatment and to choose the closest appropriate hospital and
transportation form.
There is moderate evidence that for some patients, management was changed based on the
results of the PHUS.
However, consistent reports suggested that US may improve patient management with
respect to diagnosis, treatment, and hospital referral.
O’Dochartaigh et al Injury 2015
Rudolph et al resuscitation 2014
Jorghensen Eur J Emerg Med 2010
Echographie « FAST » :
Appareils ultraportables ?
Les dispositifs ultra portables pour les debutants ?
La réponse est clairement : NON
Non expérimenté
Expérimenté
Bobbia et al Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2015
Echo et trauma grave:
Bonne à tout faire ?
Echo FAST:
10 spots
FAST echo : quelle sonde ?
Sonde thoracique
1 – 3 MHz
Sonde abdominale
Sonde superficielle
1 – 3 MHz
7 – 10 MHz
Image sectorielle
Profonde: 6 – 20 cm
Image sectorielle
Profonde: 6 – 20 cm
Image linéaire
Superficielle (1 – 6 cm)
continu, pulsé, couleur
tissulaire
continu, pulsé, couleur
Sonde d’ETO
Image sectorielle
Modes Doppler :
continu, pulsé, couleur
continu, pulsé, couleur
tissulaire
Structures analysées :
Cœur
Plèvre
Poumon
ECG
Pression des voies aériennes
Imagerie harmonique
Organes et vaisseaux
abdominaux
Vaisseaux, nerfs
Peau, tissus mous
Plèvre
Coeur
Aorte
Systèmes supplémentaires :
ECG
Pressions des voies aériennes
Muller et al SFAR 2008
Echo et trauma grave:
1. Abdomen
Echographie en traumatologie
Abdomen : rechercher du liquide uniquement
Rozycki et al Ann Surg 1998
FAST Abdominale :
Rechercher du liquide dans le Morrison
E
Foie
Rein
Dgme
FAST Abdominale :
Rechercher du liquide dans le Douglas
Positif
Négatif
Vessie
Ept
Rozycki et al Ann Surg 1998
Echographie « FAST » :
quantification hémopéritoine
Le spot inter hépato rénal est le plus sensible
Chez un patient en décubitus dorsal
Chambers et al J Emerg Med 1988
Echographie « FAST » :
quantification hémopéritoine
Score de McKenney = épanchement max en cm + nombre de
sites où l’on voit du fluide
Ces sites sont au nombre de 5:
• La poche de Morrison (face inferieure hépatique).
• La face supérieure hépatique (face diaphragmatique)
• La face inférieure splénique
• La face diaphragmatique splénique)
• L’espace péri vésical dans le pelvis
McKenney et al J Trauma 1994
Echographie « FAST » :
quantification hémopéritoine
Score de McKenney = épanchement max en cm + nombre de sites
où l’on voit du fluide
46 patients présentaient un score = ou sup à 3
=> 87% de chirurgie.
54 patients présentaient un score inf. à 3
=> 85% pas de chirurgie.
McKenney et al J Trauma 1994
Echo FAST abdominale :
Importance de l’hémopéritoine et échecs du traitement conservateur
Succès du traitement conservateur
Peitzman et al J Trauma 2000
FAST echo et diagnostic des lésions fines : inutile !!!
Pas de FAST seule chez un patient stable => TDM +++
• Plus les lésions sont fines, plus le risque d’erreur est grand
• Seules 34 % des lésions d’organes pleins sont vues en échographie
(vs Scanner)
Rozycki et al J Trauma 2005
Echo et trauma grave:
2. poumon
Pleuro pulm :
4 spots
EFAST?
Pneumothorax
225
traumatisés thoraciques
Sensibilité
Spécificité
Hémothorax
240
traumatisés thoraciques
Rx
US
Rx
US
21 %
49 %
96 %
96 %
99 %
99 %
100 %
100 %
Kirkpatrick et al J Trauma 2004
Ma et al Ann Emerg Med 1997
Epanchement liquidien : thoracique ou abdominal ?
Rate
Rein
Poumon
Fenêtre latérale transversale : coupe de type scanner
Ept
Pleural
Pou
Med
Fenêtre latérale transversale : coupe de type scanner
Epanchement pleural : quantification – distance interpleurale
Estimation du volume : des formules ?
D
G
V = 16 x D
Usta et al ICTS 2010
Estimation du volume : des formules en coupe « scanner » ?
D
G
DIP moy = 35 +/- 13 mm
V moy = 658 +/- 320 mm
Erreur moy = 160 ml
V (ml) = 20 x DIP
Balik et al Intensive Care Med 2006
SFAR 2014
Hémothorax:
échographie pleuro-pulmonaire
Avec une sonde cardio…
8 cm
8 cm
Coupe transversale
Drainage 1800 ml…
Coupe longitudinale
Eliminer un pneumothorax = facile
Signe du glissement pleural (chauve souris)
Diagnostic positif de pneumothorax = visualisation du « point poumon »
Lichtenstein et al Crit Care Med 2005
Diagnostic positif de pneumothorax = visualisation du « point poumon »
Diagnostic positif de pneumothorax =
visualisation du « point poumon » en mode TM
Eliminer un pneumothorax = « lung pulse »
Utile quand il existe un
doute sur le glissement
pleural
Ne pas confondre avec un
point poumon
Bien faire la différence entre
Fréquence cardiaque et
fréquence respiratoire
Fréquence = 100/min
Echo et trauma grave:
3. cardio
Echographie « FAST » :
Coeur
L’échocardiographie permet le diagnostic :
-De tamponnade
-De dysfonction VG sévère par dissection coronaire ou
contusion
-De contusion VD
-D’embolie graisseuse grave
-De rupture traumatique aortique (ETO +++)
L’échocardiographie permet l’évaluation de la volémie
Echo cardio et trauma : épanchement péricardique
Tamponnade : principes du diagnostic échographique
Tamponnade =
1. Epanchement péricardique
1. Associé à des signes de compression :
• Pouls paradoxal échographique en VS
• Compression OD, VD, plus rarement OG, VG
• Dilatation majeure de la VCI
• Septum paradoxal inspiratoire en VS
• Swinging heart
Epanchement péricardique
Tamponnade ?
« Swinging Heart »
Dilatation de la VCI
Epanchement péricardique ?
Ao
Ao
Echocardio en traumato : IVG
Echo cardio et trauma : état de choc, fracture bilatérale des fémurs
VD
VG
VD
VG
ETO = TDM pour les Traumatismes aortiques
mais intubation nécessaire et expertise ++++
Goarin et al Anesthesiology 2000
Echo et trauma grave:
4. cerveau
Echographie « FAST » :
4. Doppler transcrânien :
ne mesure pas la PIC, mais repère l’HTIC
Doppler TC ACM : tracés et valeurs normales
Vs = 75-100 cm/s
Vd = 30-50 cm/s
Vm = 50-70 cm/s
IP = 0.8 – 1.2
Doppler intra crânien (ACM) :
… aspect typique d’HTIC : Vs haute, Vd basse
White et al Intensive Care Med 2006
Doppler transcrânien : valable y compris en cas de gravité moyenne
Bouzat et al Neurosurgery 2011
Echographie de la gaine du nerf optique
The best cut-off value of ONSD for predicting elevated ICP was 5.7 mm
(sensitivity = 74.1% and specificity = 100%).
Soldatos et al Critical Care 2008
Traumatisés sévères hypotendus : catégories 1 et 2
PA instable (PAS < 90 mmHg) malgré 20 à 30 mL/Kg de remplissage - et/ou NA
Trauma crânien grave ? CGS < 8, mydriase unilatérale au ramassage
Non
Hémopéritoine massif
Clinique
Ou FAST positive
Abdomen thorax
cliniquement non suspect
FAST thorax < 0
FAST abdo < 0
Fracture du bassin clinique
Centre de proximité
Bloc viscéral 24/24
et TDM
Embolisation ?
Centre spécialisé
Oui
Trauma thoracique
Fermé ou pénétrant
FAST : ept peric, Tamponnade
Hémothorax fermé > 1500 mL
CEC ?
Centre chir cardiaque
Ou Chir thoracique
Craniotomie ?
Centre avec neurochir
Echographie en traumatologie
Quelle place réelle ?
Patients instables
Peut être le complément d’un scanner précoce rassurant en milieu
hospitalier : répétable à volonté
Est utile chez un patient instable lorsque la TDM est impossible :
milieu isolé, SAMU, catastrophe, armée…
Tant que le total body scanner ne permet pas cela…
…l’échographie a de belles heures devant elle.
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