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Bike and Run du Riesling - Scherwiller 10 janvier 2016

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Toutes les infos sur www.bikeandrun-riesling.fr
Bike and Run du Riesling - Scherwiller
10 janvier 2016
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Dossier comprenant ce bulletin d’inscription, les copies de certificat médical ou de licence, ainsi que le
règlement (chèque bancaire à l’ordre de : « Sélestat Centre Alsace Triathlon »)
Le retourner avant le 5 janvier 2016 (cachet de la poste faisant foi) à cette adresse :
Aymeric Dorkel – Bike and Run - 84C, rue de la Vallée Saint Ulrich 67140 BARR
Nom de l’équipe :…………………………………………………………….. Course choisie:
Course S – 17 km
Course Jeunes 1 – 3 km
Course Jeunes 2 – 5.6 km
1er équipier :
Nom : ..…………………………………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………………….………………
Date de Naissance : ….…………………………… Sexe : □ M □ F
Tel : ……..……………..………………………..
Mail : ……………………………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Si je suis NON Licencié, je joins à ma demande d’inscription une photocopie d’un certificat médical de non
contre-indication à la pratique du bike and run ou VTT et de la course à pied en compétition.
Si je suis licencié FFTRI (2016), je joins une copie de ma licence au bulletin d’inscription.
N° de licence FFTRI :…………….………......................
Club : ……………………………………………
2ème équipier :
Nom :…………………………………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………………….………………
Date de Naissance : ….…………………………… Sexe : □ M □ F
Tel : ……..……………..………………………..
Mail : ……………………………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………
 Si je suis NON Licencié, je joins à ma demande d’inscription une photocopie d’un certificat médical de non
contre-indication à la pratique du bike and run ou VTT et de la course à pied en compétition.
 Si je suis licencié FFTRI (2016), je joins une copie de ma licence au bulletin d’inscription.
N° de licence FFTRI :…………….………......................
Club : ……………………………………………
Course S, 17 km (catégorie cadet à vétéran, 1999 et avant) à 10h00
Pour les équipes composées de 2 licenciés FFTRI : 25 € par équipe, puis 30 € à partir du 20/12
Pour les équipes composées d’un ou deux non licenciés : + 2 € par participant (pass-journée)
Course Jeunes 1, 3 km (de 2007 à 2004) à 12h15
Pour les équipes composées de 2 licenciés FFTRI : 4 € par participant.
Pour les équipes composées d’un ou deux non licenciés FFTRI: + 1 € par participant (pass-journée)
Course Jeunes 2, 5.6 km (de 2003 à 2000) à 12h45
Pour les équipes composées de 2 licenciées FFTRI : 4 € par participant.
Pour les équipes composées d’un ou deux non licenciés FFTRI: + 1 € par participant (pass-journée)
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Pas d’inscriptions sur place – Clôture des inscriptions papier le 5 janvier 2016.
Les participants déclarent se soumettre au règlement de l’épreuve affiché sur
www.bikeandrun-riesling.fr
Date et Signatures (responsable légal pour les mineurs) :
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