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Annexe de circulaire couleur

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Annexe I
Circulaire n° 2016 - 001
DEMANDE D’INSCRIPTION SUR LA LISTE D’APTITUDE
POUR L'ACCES A L’ECHELLE DE REMUNERATION
DES PROFESSEURS DES ECOLES 2016 - 2017
Nom d’usage : ..................................................................................................................................
Prénom : ..........................................................................................................................................
Nom de famille : ...............................................................................................................................
Date de naissance : |_||_| |_||_| |_||_||_||_|
Lieu de naissance : ........................................
Établissement d’exercice : ..............................................................................................................
er
er
Date d’effet du 1 arrêté de délégation auxiliaire
Echelon |_||_| ème
|_||_| |_||_| |_||_||_||_|
Date |_||_| |_||_| |_||_||_||_|
Diplômes universitaires (joindre copie) ............................................................................................
Diplômes professionnels (joindre copie) ..........................................................................................
er
Ancienneté générale de service au 1 septembre 2016|_||_|an(s)|_||_|mois|_||_|jours
Dernière note pédagogique |_||_|
Date |_||_| |_||_| |_||_||_||_|
Fait à .................................................................. , le ....................................................................
Signature
Partie à remplir par l’administration
er
Ancienneté générale de service au 1 septembre 2016 : ......................... Points :
/40
Note pédagogique (arrêtée au .......................................................... ) X 2 Points :
/40
Diplômes universitaires : .......................................................................... Points :
/5
Diplômes professionnels :.......................................................................... Points :
/5
Barème : ........................................................................................................................................
Classement : ..................................................................................................................................
Avis du chef d’établissement
Avis de l’inspecteur de l’éducation nationale
(IEN)
Date et signature
Date et signature
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