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BULLETIN D`ADHESION / MEMBERSHIP FORM

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BULLETIN D’ADHESION / MEMBERSHIP FORM
NOM / LASTNAME :
PRENOM / FIRST NAME :
ADRESSE / ADDRESS :
CODE POSTAL / ZIPCODE :
VILLE / TOWN :
PAYS / COUNTRY :
ANNEE DE NAISSANCE / BIRTHYEAR :
COTISATION ANNUELLE/ YEARLY MEMBERSHIP FEE : 10 EUROS
MEMBRE BIENFAITEUR (20 euros ou plus) / BENEFACTOR MEMBER (20 euros or more) :
EUROS
DATE / SIGNATURE
ADRESSER VOTRE BULLETIN D’ADHESION EN JOIGNANT OBLIGATOIREMENT UN CHEQUE DU
MONTANT DE LA COTISATION CHOISIE, A L’ORDRE DE AAPHT
SEND YOUR MEMBERSHIP FORM WITH A CHEQUE OF AN AMOUNT OF THE PREFERRED FEE PAYABLE
TO AAPHT
AAPHT 10, RUE DES ECOLES 64800 BRUGES (FRANCE)
aapht@yahoo.fr
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