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bulletin - Vincennes en Anciennes

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Traversée de Paris
hivernale
dimanche 10 janvier 2016 de 7h30 à 16h30
Nombre de véhicules limité à 700
Association loi de 1901
53bis rue de Fontenay - 94300 VINCENNES
Tel : 06 33 80 31 91
Site : www.vincennesenanciennes.com
Email :inscription@vincennesenanciennes.com
participant
Nom .............................................................................................................. . . . . . . . . . . . . . Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse
. ................................................................................................... . . . . . . . . . . . .
Code postal .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél fixe . ....................................................................................................... . . . . . . . . . . . . Portable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Email
. ........................................................................................................... . . . . . . . . . . .
Adhérent
OUI : N°.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NON
VEHICULE
UUUUvehiCUle
Mis en circulation avant le 1er janvier 1987 ou exceptionnel sur demande et après accord.
Marque
. ...........................................................................................
Modèle
..............................................................................................
Année .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° d’immatriculation . ........................................... Cie d’assurance .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Police n° .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
n
fRAIS D'INSCRIPTION
(Clôture des inscriptions à 700 véhicules et/ou le 15 décembre, règlement reçu à cette date, cachet de la poste faisant foi).
Moto
25 € =
40 € =
10 € =
Vélo
gratuit
Passager autobus adulte
10 € par personne (Nbre) .......... x 10 €
Par véhicule (adhérent)
Par véhicule (non adhérent)
Passager autobus enfant (– de 12 ans) gratuit
Déjeuner Bateaux-mouches
Déjeuner enfant (– de 12 ans)
................................
€
................................
€
................................
€
(Nbre) ...........
= .......................... €
(Nbre) ...........
50 € par personne (Nbre) .......... x 50 € = ....................... €
30 € par enfant (Nbre)........... x 30 € =.. ...................... €
TOTAL = ........................................ €
Je choisis de régler
par chèque
par virement
(à l’ordre de Vincennes en Anciennes)
En remplissant ce document, je certifie sur
l’honneur que le permis de conduire, l’attestation d’assurance, le contrôle technique sont
valides le jour de la manifestation et j’autorise
l’organisateur à publier toute interview filmée
ou reportage photos.
(voir coordonnées encadré gris)
par PayPal
(voir adresse encadré gris)
Coordonnées bancaires de l’association :
Société Générale Nogent
IBAN : FR76 3000 3037 1800 0503 4128 652 BIC : SOGEFRPP
Règlement par PayPal : vincennesenanciennes@me.com
Clôture des inscriptions à 700 véhicules ou le 14 décembre, règlement reçu à cette date,
cachet de la poste faisant foi. aucune inscription ne sera acceptée sur place le jour de la
traversée.
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