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A.C.E.C. J`ai pris connaissance du règlement J`accepte d`être publié

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AMICALE CHABLAISIENNE D’EDUCATION CANINE
PHOTO
N° ADHERENT
A.C.E.C.
Siège sociale : Office du Tourisme 35 rue du centre
Terrain : Route du Bas Chablais Douvaine
Téléphone : 06.36.68.23.88
Email : info@acecdouvaine.net
Site : http://acecdouvaine.net
PROPRIETAIRE ET CONDUCTEUR
Nom : ___________________________________________
Téléphone : _________________
Prénom : _________________________________________
N°. Portable : _______________
Adresse E-mail : __________________________________
Profession: _________________
Adresse :_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
CHIEN
Nom : ____________________________________________
Né(e) le : _________________________________________
N°.Puce : ________________________________________
Race : ______________________
Sexe : ______________________
N° Tatouage : _______________
VACCINATIONS
Date dernière vaccination contre la rage:____________________________________________________
Date dernière vaccination CHPPL : ________________________________________________________
(Maladie Carré, hépatite, leptospirose, parvovirose, parainfluenza)
Date dernière vaccination TC : ___________________________________________________________
(Toux du chenil)
Assurance RC : _____________________________________
Téléphone : __________________
Date d’entrée : _______________
 Chèque : N° _________________
COTISATION ANNUELLE : Euros_____________________
 Espèces
N°. Quittance _______________
 J’ai pris connaissance du règlement
J’accepte d’être publié sur le site internet (photos)
RENOUVELLEMENT
Date
Montant
Signature du comité
Espèces
N°. Quittance
Chèque : N°
Signature du membre
Remis règlement de L'A.C.E.C
Lu, et approuvée.
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