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Bulletin d`inscription adultes rentrée 2015

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BULLETIN D’INSCRIPTION
ATELIER HEBDOMADAIRE 2015/2016
ADULTES
NOM : ...................................................................................................................................................................
PRENOM : .............................................................................................................................................................
DATE DE NAISSANCE :.........................................................................................................................................
ADRESSE : .............................................................................................................................................................
TEL DOMICILE :.............................TEL.PORTABLE :.............................................................................................
EMAIL : ..................................................................................................................................................................
Adhérent Axothéa : θ OUI
θ NON - 15€ adhésion annuelle
Avez-vous une pratique théâtrale? θ NON
θ OUI
Quelle est votre expérience?...........................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
AUTORISATION : DROIT A L’IMAGE
Je, soussigné, Monsieur / Madame ..........................................................................
demeurant ....................................................................................................................
autorise Axothéa, Association Loi 1901, à me photographier et cède à Axothéa l’ensemble des droits de
propriété intellectuelle, et en particulier mon droit à l‘image, pour l’ensemble des photographies prises de moi.
La présente autorisation entraîne de plein droit de ma part la cession des enregistrements de mon image par
tout procédé technique (photographie, films, dessins) effectué pour le compte d’Axothéa et la reproduction
sur tous supports (catalogues, affichettes, publipostages, site internet) à usage interne ou externe. En
conséquence, Axothéa pourra exploiter mon image pour faire la promotion des spectacles et de l’association.
Pour quelque motif que ce soit, il est expressément convenu qu’Axothéa pourra également utiliser les dites
photos à des fins de rétrospectifs historiques et des opérations de communication non destinées à vendre les
activités mises en valeur.
Fait à :.............................................................. Le :........................................................
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