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AB ST PIERRE / SAVIGNY BASKET Viens avec un ami (licencié ou

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AB ST PIERRE / SAVIGNY BASKET
Viens avec un ami
(licencié ou non)
pour bénéficier
d’une réduction
de 5 € / pers. !
STAGE : Du 15 au 19 Février
MATIN initiation basket - APRES-MIDI Animations
Contact :Mr CHATELUS : 06 26 85 09 38 // Mme BERTHET : 06 19 03 60 79
BULLETIN D'INSCRIPTION
STAGE DE FÉVRIER
Viens avec un ami pour bénéficier d’une réduction de 5 € par personne !
Nom
Prénom
Date de naissance
Tél. Dom
Tél. Mob
E-mail
Adresse
Code postal
Ville
Attestation
J'atteste avoir pris connaissance des modalités
de déroulement du stage.
J'atteste dégager de toute responsabilité
AB2S en cas d'accidents ou d'incidents pouvant
survenir :
- pendant le stage
- dans le cadre du covoiturage mis en place pour
les déplacements servant à se rendre sur le lieu
des sorties proposées ; les parents sont informés
que le club n’engage pas sa responsabilités
sur le respect des obligations
légale s propres à chaque véhicule et à chaque
conducteur .
J'atteste que l'état de santé de mon enfant lui
permet de participer aux activités prévues.
En cas d'urgence, j'autorise les animateurs du
stage à transporter ou faire transporter mon
(mes) enfant(s) à l'hôpital le plus proche ou à
celui indiqué par les secours.
Je donne mon autorisation pour que mon
enfant quitte le stage en fin de journée sans
accompagnement :
OUI / NON
Fait à ____________________ le ____________
Signature obligatoire précédée de la mention « lu et approuvé »
semaine du lundi 15 au 19 février
Cocher les journées
ou demi - journées
souhaitées
L
15
M
16
Me
17
J
18
V
19
Total
MATIN initiation basket (cochez les cases)
8h30 : dépose des enfants
MATIN
APRES-MIDI Animations (cochez les cases)
17h30 : récupération des enfants
APRES-MIDI
Boxe
Hip hop
Foot
Hockey Tournoi
en salle Basket
Mode de paiements accepté :
Chèque à l’ ordre de AB2S (St Pierre - Savigny)
15€ la demi-journée, 25€ la journée et 100€ la semaine
Pièces à fournir pour les non licenciés :
- Attestation d’assurance responsabilité civile
- Certificat médical (daté de - 3 mois)
ou copie d’une licence sportive clubs 2015 - 2016
Bulletin à rendre :
Par mail : d.berthet@numericable.com
Par courrier : Manue Berthet - 4 rue du Grésigny,
69210 St Pierre la Palud
Remettre le bulletin à votre entraîneur
Pour tout complément d’information :
Manue Berthet : 06 19 03 60 79 - Thierry Chatelus : 06 26 85 09 38
Merci de nous envoyer un mail de préinscription le plus tôt possible : d.berthet@numericable.com
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