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Artère pulmonaire gauche rétrotrachéale chez un

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J Radiol 2007;88:1197-9
© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2007
Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
fait clinique
thorax
Artère pulmonaire gauche rétrotrachéale
chez un adulte
À propos d’un cas
N Mailly (1), P Gandia (3), S Pesenti-Duterque (2), S Arnaud (1), F Blain (1), A Camezind (1), M Kany (1),
P Laborde-Peyré (1), E Leroux (1), J-F Leutenegger (1), P Paillé (1) et P Lécussan (1)
Key words: Left retrotracheal pulmonary artery. Pulmonary sling, CT.
Observation
Il s’agit d’une jeune femme qui a dans ses
antécédents une chirurgie d’adénome hypophysaire en 1999 et une ablation d’un fibroadénome du sein en 2000. Elle n’a aucun
antécédent respiratoire connu. Elle n’est
pas tabagique et a toujours pratiqué une
activité physique régulière. Lors de la reprise de son activité sportive, elle s’est
plainte d’un essoufflement. Par ailleurs,
elle présente une sensation dysphagique
prédominant le matin, que ce soit pour les
solides ou les liquides. L’auscultation cardiopulmonaire est normale
La radiographie thoracique retrouve une
petite opacité para-médiastinale droite
sus-hilaire pouvant évoquer une adénomégalie de la loge paratrachéale droite ou
loge de Barety, une dilatation de l’aorte
ascendante, une grosse veine azygos ou
un kyste bronchogénique (fig. 1). L’hématose est parfaitement conservée avec une
PO2 à 102 mm Hg, PCO2 à 37 mm Hg et
un pH normal. Devant cette dyspnée isolée une scintigraphie pulmonaire de ventilation et de perfusion est réalisée et ne
retrouve pas d’anomalie significative.
Une insuffisance cardiaque est recherchée et l’échographie cardiaque montre
un anévrisme du septum interauriculaire
sans retentissement fonctionnel. Par ailleurs,
elle ne met pas en évidence d’hypertension artérielle pulmonaire ni d’autre malformation cardiovasculaire. L’échographie
cardiaque d’effort est considérée comme
normale. Concernant les symptômes dys-
(1) Service de Radiologie, (2) Service de Pneumologie,
Clinique d’Occitanie, 31600 Muret. (3) Laboratoire Cinétique des Xénobiotiques, Faculté de Pharmacie, 31065
Toulouse.
Correspondance : N Mailly,
E-mail : drmailly@yahoo.fr
Mots-clés : Artère Pulmonaire gauche rétrotrachéale. Adulte. Scanner.
phagiques, le transit oeso-gastro-duodénal
(TOGD) présente une empreinte antérieure d’environ 3 cm de hauteur à la jonction entre le tiers supérieur et le tiers
moyen de l’œsophage (fig. 2), il n’existe pas
de dyskinésie, ni de stase œsophagienne
individualisable. Enfin, la spirométrie présente des courbes anormales mais qui n’expliquent pas la dyspnée. Dans ce contexte, la
bronchoscopie n’a pas été réalisée.
L’aspect de la spirométrie évoquant une
compression trachéale (aplatissement de la
courbe inspiratoire et de la partie proximale
de la courbe expiratoire) a motivé la réalisation d’une tomodensitométrie thoracique
par un scanner multicoupe 16 barrettes
avec injection de produit de contraste au
temps artériel et reconstructions (fig. 3a, b
et c). Cet examen montre la présence d’une
APGRT, naissant de l’artère pulmonaire
droite (APD) et venant ensuite se positionner à gauche en passant entre la trachée et
l’œsophage, responsable d’une compression modérée de ces structures, sur une
hauteur d’environ 3 cm.
La patiente présente donc une dyspnée
d’effort liée à une compression trachéale
par une APGRT. Étant donné le jeune
âge de la patiente et la symptomatologie
modérée aucun traitement n’a été mis en
place.
Discussion
Nous présentons un nouveau cas d’APGRT
chez un adulte jeune uniquement symptomatique à l’effort. L’APGRT est caractérisée par une APG aberrante qui naît de
l’APD se prolonge par la face postérieure
de la trachée et rejoint le hile gauche en
passant entre la trachée et l’œsophage. Sur
le plan embryologique il s’agit d’une ano-
malie concernant le sixième arc aortique
(1). Chez l’enfant et le nouveau né, le
« Pulmonary Sling » ou « Left Pulmonary
Artery Sling » a été décrit pour la première
fois en 1897 par Glaevecke et Doehle (1).
La première intervention chirurgicale a
été réalisée en 1954 (2). Les symptômes
sont présents dès la naissance chez environ
50 % des patients (1). Le tableau clinique
associe une dyspnée expiratoire et un
wheezing (3), la dysphagie et les vomissements sont rares (1). Chez le nouveau né il
existe deux formes de « Pulmonary Sling ».
Dans le premier cas, l’APGRT est responsable essentiellement d’une compression de
la bronche souche droite et provoque une
obstruction pulmonaire. La radiographie
thoracique retrouve une rétention de liquide
fœtale ou d’air à droite avec une déviation
médiastinale vers la gauche (4). Le repositionnement chirurgical de l’artère corrige
cette compression puisqu’en général l’arbre trachéobronchique sous jacent est normal. Dans le deuxième cas le « Pulmonary
Sling » est en général fatal (4) car associé à
une longue sténose segmentaire de la trachée. Cette sténose est due à la présence
d’anneaux cartilagineux trachéaux complets
en forme de « O » encore appelés « ringsling complex » (5) sans pars membranacea
(4). La radiographie thoracique montre un
collapsus unilatéral total, le taux de mortalité est très élevé même après correction
chirurgicale (6) car la sténose trachéale est
primitive et non liée au vaisseau aberrant
(4). Dans les deux cas l’APGRT peut-être
associée à des malformations cardiaques
(7). Les cas d’APGRT chez l’adulte sont en
général asymptomatiques et de découverte
fortuite (8, 9). Chez cette patiente, une intervention chirurgicale avec réimplantation de l’APG (7, 10-12) n’a pas été retenue
étant donné son jeune âge et le fait qu’elle
1198
Artère pulmonaire gauche rétrotrachéale chez un adulte
N Mailly et al.
Fig. 1 :
Radiographie thoracique de face : opacité centimétrique para-médiastinale sus-hilaire droite (l’interface poumon-médiastin signe une origine
médiastinale ou en continuité avec le médiastin) évoquant une adénomégalie, une dilatation de l’aorte ascendante ou une grosse veine
azygos).
Fig. 2 :
Transit oeso-gastro-duodénal : empreinte au niveau de la face antérieure de l’œsophage à sa jonction tiers supérieur tiers moyen sur une
hauteur d’environ 3 cm.
a bc
Fig. 3 :
a
b
c
Tomodensitométrie thoracique après injection de produit de contraste montrant l’APGRT.
Coupe axiale.
Reconstruction MIP coronale.
Reconstruction VRT 3D de l’arbre trachéobronchique : empreinte au niveau de la face postérieure
de la trachée.
J Radiol 2007;88
N Mailly et al.
soit symptomatique uniquement à l’effort. L’anévrisme du septum interauriculaire peut correspondre à une malformation cardiaque associée (12). Aucune
surveillance n’a été programmée, son
cas sera rediscuté en cas d’aggravation
de la symptomatologie. La tomodensitométrie (TDM) thoracique réalisée avec un
scanner multicoupe 16 barrettes après injection de produit de contraste a permis
un diagnostic précis des anomalies vasculaires et bronchiques en une seule acquisition. L’imagerie par TDM permet
de préciser clairement le trajet de l’APG
aberrante. Celle-ci naît de la face postérieure de l’APD, contourne la trachée
par la droite dans sa portion suscarénaire, se prolonge en arrière de la
trachée puis s’insinue entre l’œsophage
et la trachée pour enfin rejoindre le hile
pulmonaire gauche en position basse.
L’imagerie par TDM permet d’éviter la
réalisation d’examens plus invasifs tels
que la bronchoscopie, la trachéobronchographie ou encore l’angiographie artérielle
pulmonaire. La TDM réalisée plus précocement aurait également pu éviter
certains des examens pratiqués chez
cette patiente (scintigraphie pulmonaire,
échographie cardiaque au repos et à l’effort, TOGD…).
J Radiol 2007;88
Artère pulmonaire gauche rétrotrachéale chez un adulte
Remerciements
Patrice Portet pour sa participation active
à l’iconographie.
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