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ABA Janvier 2016

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ACTUALITES BIBLIOGRAPHIQUES EN ALLERGOLOGIE
Janvier 2016
*
Claude MOLINA* et Jacques GAYRAUD**
*
Chères Consœurs, Chers Confrères, Chers Ami(e)s,
A l’aube de cette nouvelle année, nous vous adressons nos vœux les plus chaleureux de
santé et succès, tant sur le plan personnel et familial que professionnel et vous remercions
vivement de votre fidélité.
Comme vous le savez, nous avons analysé l’an dernier, un grand nombre de publications
récentes en essayant de les grouper par thème comme le Microbiote, la Génétique,
l’Allergie au gluten et la maladie cœliaque, les acquisitions récentes sur l’Asthme de
l’enfant, mais aussi des articles variés, autant que possible originaux, sur des sujets
classiques tels que l’Allergie à l’Arachide, aux Pollens, à la Poussière les Rhino-sinusites,
l’Eczéma de l’enfant, les traitements émergents en matière d’Allergie et d’Asthme.
Nous souhaitons poursuivre ces analyses éditoriales mais aussi essayer de nous
renouveler progressivement, en variant les thèmes, y compris les sujets à orientation
biologique et en instituant, déjà ce mois-ci, une interactivité sous forme de QCM de
Formation Médicale Continue, spécifiques d’Allergo-Immunologie, que nous
renouvellerons en fonction de vos souhaits.
Nous vous rappelons enfin que nous sommes toujours à l’affût de vos suggestions,
critiques et propositions.
Nous commencerons cette année ces ABA par un sujet de très grande actualité : l’Obésité
de l’enfant et son association à l’Asthme.
1. Obésité de l’enfant et asthme
2. Eosinophilie Sanguine comme guide du traitement et de la surveillance de l’asthme
3. Simple sensibilisation et pathologie allergique chez l’enfant atopique
4. Toux chronique, « réfractaire », « inexpliquée »
5. QCM d’évaluation des connaissances
1) Obésité de l’enfant et asthme :
A.Charles et B.Heude : Bulletin de l’Académie de Médecine 2015 (sous presse)
H Graseman. Mol.Cell.Pediatr 2015 Dec 2(1)6 doi.
La prévalence de l’obésité de l’enfant s’est considérablement accrue dans la 2ème
moitié du 20ème siècle. L’OMS chiffre en 2013 le nombre d’enfants avant l’âge de 5
ans à 42 millions. L’obésité se définit, on le sait par l’augmentation de l’IMC
(Indice de Masse corporelle) en kg/m² (poids/carré de la taille). Il est ≤ 30 pour l’O
et de 25 pour le surpoids. Considéré il y a peu, comme particulier aux pays
économiquement développés, l’obésité s’observe aussi bien dans les pays de faibles
ou moyens revenus, surtout en milieu urbain, mais le taux d’accroissement
augmente nettement dans les pays sous-développés où règnent à la fois la
malnutrition et /ou une très insuffisante qualité nutritionnelle.
Pour connaitre les facteurs déterminants précoces de cette obésité, il faut distinguer :
- la période prénatale, où la corpulence maternelle est un facteur de risque
important et reproductible, ainsi que le facteur tabagique et l’accouchement par
césarienne (où intervient également le microbiote intestinal)
- et la période post-natale, où la rapidité de la croissance pondérale au cours des
premiers mois de la vie est le marqueur le plus important, associé à une certaine
susceptibilité génétique.
C’est ce dernier facteur qui pourrait expliquer l’apparition de l’asthme et de
l’eczéma (autres maladies non-transmissibles avec le diabète) dans les premières
années, comme l’ont montré plusieurs études épidémiologiques (ISAAC et S.O.
Donovan JACI 2016 1 108-117).
L’asthme, plus fréquent chez les filles que chez les garçons, est plus sévère chez les
non-atopiques, rebelle aux traitements classiques, nécessite souvent l’hospitalisation
; il s’améliore, par contre avec la perte de poids.
Certes on peut observer dans certains cas, que l’asthme précède l’obésité par suite
des contraintes mécaniques respiratoires qui obligent l’enfant à la sédentarité. C’est
le paradigme de « l’œuf et de la poule », mais c’est le plus souvent l’ensemble
obésité + diabète + asthme avec les perturbations métaboliques correspondantes
qu’il faut traiter conjointement.
2) Eosinophilie Sanguine comme guide du Traitement et de la Surveillance de
l’Asthme
(D.B.Price et al : Lancet Respiratory med 2015. 3. 849-858)
On sait, depuis Ehrlich que l’élévation du taux des éosinophiles dans l’expectoration
ou le sang des asthmatiques est un marqueur de l’affection. La recherche dans
l’expectoration est en pratique difficile voire impossible, de sorte que le groupe de
chercheurs anglo-américains (Cambridge, Oxford, Pittsburgh ...) ont eu l’idée, dans
une très importante étude épidémiologique, de déterminer, à partir d’un taux défini
d’éosinophiles sanguins : 400 cellules par µl, les risques d’exacerbation, l’année qui
suit le décompte et, après une année de surveillance. Ceci quels que soient les
critères cliniques ou thérapeutiques classiques (Global Initiative for Asthma :
GINA) des patients.
130 000 asthmatiques de 12 à 80 ans ont fait l’objet de cette étude dont 20 929
(16%) avaient un taux supérieur à 400 éosinophiles. Ces sujets ont connu des
exacerbations significativement et nettement plus sévères que ceux ayant un taux
plus faible et une probabilité moindre de parvenir à contrôler leur asthme, sans avoir
recours aux traitements d’urgence, à l’hospitalisation ou aux corticoïdes per os. En
outre le taux d’exacerbations a augmenté progressivement avec neuf catégories
croissantes de numération des éosinophiles comparativement à une catégorie de
référence de 200 éosinophiles par µl ou moins.
Il existe, en conclusion, une relation significative entre numération des éosinophiles
du sang et évolution de l’asthme. L’éosinophilie sanguine constitue donc un élément
prédictif et guide du traitement (pour l’utilisation de corticoïdes ou d’antiinterleukines-5).
3) Simple Sensibilisation et pathologie allergique chez l’enfant atopique
P.Holt et al : JACI décember 2015 In press
Quoique la plupart des enfants atteints d’asthme ou de rhinite sont sensibilisés aux
pneumallergènes, une minorité d’entre eux seulement présente des signes cliniques,
ce qui implique l’intervention d’un mécanisme anti-inflammatoire, qui atténue
l’expression d’une réponse IgE, et en même temps d’IgG spécifiques à l’encontre le
plus souvent des allergènes pollen et poussière de maison.
L’auteur a donc étudié, à différents âges, le rapport IgG/IgE à la poussière (mais non
d’IgG4) dans 3 catégories de populations infantiles (Brisbane, Manchester,
Stockholm) et comparé les phénotypes associés.
- Parmi les enfants sensibilisés aux acariens, le rapport était significativement plus
faible chez les asthmatiques (et particulièrement atteints d’asthmes sévères) que
chez les non-asthmatiques. Il en était de même pour les sujets atteints de rhinite
aux pollens.
- De plus 20 à 40% des enfants avec IgE spécifiques de 0,35k UL ou plus, avaient
des tests cutanés négatifs et présentaient un rapport IgG/IgE élevé. Les IgG1 de
ces enfants inhibaient l’activation des basophiles induite par l’allergène et dosedépendante (rappelons que les IgG1 représentent la majorité des anticorps IgG).
- Enfin il existait une association positive entre le rapport IgG /IgE et l’expression
génétique de la cytokine IL10, le rapport IL10/protéine-Th2 cytokines étant
particulièrement élevé chez les sujets non symptomatiques
En conclusion, pendant la sensibilisation à l’allergène, la production d’IL 10,
sécrétée par les cellules T régulatrices, connue comme facteur bloquant la réponse
allergique retardée, contribue aussi à l’atténuation de l’inflammation en intervenant
par les IgG1 sur la réaction allergique immédiate, dépendant des récepteurs Fc€RI
sur les basophiles.
L’équilibre du rapport du rapport IgG1 sp/ IgE sp pourrait donc, selon les auteurs,
être une cible thérapeutique à travers l’utilisation, pour de courtes périodes de
vaccins spécifiquement orientés vers la synthèse d’IgG1 permettant une
désensibilisation d’autant plus efficace.
4
Toux chronique « réfractaire », « inexpliquée ».
(P.G Gibson et al BMJ 2015 Décember 14 and Chest 2015 1496
C’est en ces principaux termes qu’a été définie une toux qui persiste en moyenne plus
de 8 semaines et qui reste inexpliquée malgré toutes les investigations et les essais
thérapeutiques conduits selon les règles internationales. Elle atteint 20 à 46% des
patients qui consultent un service spécialisé, respiratoire le plus souvent. La toux est
irritative, sèche, localisée autour du larynx. On parle aussi du syndrome
d’hypersensibilité laryngée ; d’autres symptômes comme la dysphonie, voire la
dyspnée s’y associent. Elle apparait souvent après une infection virale et elle est
favorisée dans les grandes villes, par la pollution atmosphérique. Pas moins de 5
organismes internationaux ont édicté, au cours de ces dix dernières années des
recommandations, synthétisées par l’auteur britannique et basées sur une
physiopathologie variable (sensibilité reflexe, centrale ou périphérique, mouvement
vocal paradoxal) d’où les multiples traitements neuro-modulateurs comme la
gammapentine ou la pregabaline (apparentés a l’acide gamma-amino-butyrique
GABA) avec des succès variables.
A noter que les corticoïdes sont inefficaces.
La psychothérapie, la lutte contre le stress sont préconisées chez certains patients.
Enfin un traitement randomisé contre placebo avec un antagoniste des récepteurs
purinergiques (P2X3) sur les nerfs d’origine vagale afférents aux voies aériennes, a été
conduit récemment et a entrainé une réduction de 75% de la fréquence journalière de la
toux passant de 37 à 11 secousses. (Lancet 2015 385 1198-2005).
5) QCM
A) Quelle est l’origine des particules allergéniques les plus fines :
Cochez la bonne réponse.
a.
La souris
b.
La poussière de maison
c.
Les graminées
d.
Les moisissures
B) Parmi ces médicaments anti-viraux, quel est celui responsable des réactions
d’hypersensibilité les plus sévères :
a.
Tenofovir
b.
Abacavir
c.
Emtricitabine
d.
Lamivudine
C) Quel est le type cellulaire prédominant recruté par les cellules Th17 pour
combattre les microbes extra-cellulaires
a.
b.
c.
d.
Les Monocytes
Les Eosinophiles
Les Basophiles
Les Neutrophiles
D) Dans l’OANH (Œdème Angio- Neurotique Héréditaire), lequel de ces
traitements n’est pas efficace :
a.
b.
c.
d.
e.
Le C1 INH
Le Danazol
L’Icatibant
Les Corticostéroïdes
L’acide Tranexamique
E) Quel est l’allèle du Complexe Majeur d’Histocompatibilité (CMH) de classe II
fortement associé à la Maladie Cœliaque
a.
b.
c.
d.
HLA C
HLA DR1
HLA DQ2
HLA DR 5
Réponses facultatives, discutées éventuellement à votre convenance. Elles seront
officiellement commentées dans le prochain numéro des ABA.
Claude Molina
Jacques Gayraud
claude.nelly.molina@orange.fr
jacquesgm.gayraud@gmail.com
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