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COMPÉTITION INVITATION CAROLE PAGEAU
Du 12 au 14 Février 2016
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
N.B. Écrire lisiblement en lettres moulées. Remplir un seul formulaire pour chaque participant.
Nom : ____________________________________
Prénom : __________________________________
Téléphone: (___) __________________________________
Sexe:
M 
F 
Date de naissance : _____/______/_____
jour
No Patinage Canada
mois
Adresse : _________________________________________
Ville:_______________________ Code postal ________
année
:__________________________
Courriel:_________________________________________
Club d’appartenance : ________________________________
Région:_______________________________________
Tarification : Catégorie Compétition, Star 4-5, Interprétation, Équipe : 80$ pour le premier évènement ; 45$
par évènement additionnel.
Catégorie STAR 1, 2,3, Patinage Pus, Étoile : 70$. Veuillez cocher la ou les catégorie(s) dans lesquelles vous
vous inscrivez.
Mixte Catégorie STAR
Mixte Compétition
D M
Étoile
Étoile 4
STAR 1
Pré-Juv -11 ans
Étoile 5
STAR 2 : 2min
Juvénile -14 ans
STAR 3 : 2min
Pré-Novice Court
Pré-Novice Libre
Mixte
Patinage Plus
Étape 4
Novice Court
Étape 5
Catégorie Star
D M Novice Libre
STAR 4 -10ans 2m
Junior Court
STAR 4 -13ans 2min
Junior Libre
STAR 4 13ans + 2min
Sans Limite -7ans
Sans Limite -8ans
D M STAR 5 -10ans (CPC)
Interprétation
Pré-Intro
STAR 5 -13ans (CPC)
Sans-Limite -9 ans
Intro
STAR 5 13ans+ (CPC)
Sans Limite -10ans
Bronze
Argent
Or
Senior Bronze (CPC)
Junior Argent (CPC)
Senior Argent CPC)
Or (CPC)
Titre du programme
Aucune demande spéciale concernant l’horaire ne sera acceptée
Test style libre ou étape réussie (au 12 janvier 2016)
Test Interprétation (au 12 janvier 2016)
Signature du participant ou parent si mineur
Signature du directeur du club d’appartenance
Aucun remboursement possible, sauf si la catégorie est annulée
L’inscription doit être reçue au plus tard le 12 janvier 2016 (23h59). Votre chèque doit être libellé à l’ordre
du CPA Laval et datée, au plus tard, du 12 janvier 2016 et envoyée à l’adresse suivante :
CPA LAVAL
2081, rue Michelin,
Laval, QC H7L 5B7
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